马家驹教授撰写的《美国全科医生》

文/马家驹

前言：

五十年代前，全科医生是美国医疗体系的主要支柱，全科医生的服务遍布城市和乡镇，为人民群众提供医疗服务。1957年美国立法大幅提高了社区医疗的设备和管理，促进大量的三级医院医生走进社区医疗，提供社区高水平的医疗质量和服务渠道，同时减低了三级医疗系统的负担，更方便了病患的需求。这样的医疗改善也带来了社区专科医疗的开始。

由于专科医生在社区的增长，繁忙的全科医生开始把比较有专业性的疑难疾病转诊给相关的专科医生，全科医生的工作就这样逐渐地被专科医生所取代，全科医生的功能也逐渐得不到重视。这样的转变，加上医疗科技的快速进步以及专科医生过分依赖专业的检查和治疗，导致了医疗费用的增长，病患经济负担的增加。

近年来，美国先后有两位总统提出了医疗改革，他们的内容就是要把全科医生的功能恢复，使大部分疾病可以在全科医生的范围内得到治疗，在需要的情况下再由专科医生会诊治疗。

全科医生的训练

美国本科学生在完成了医学院所需要的理工科目学分，获得本科学位，并参加医学院入学考试，如果成绩优良，就可以申请医学院。美国的医学教育是单一性的。在医学院的教育里没有专业方向，四年的教育完成后获得医学博士学位。所有毕业的医学生都需要完成一年的实习医生培训，然后才能参加医师考试，医师考试及格后他们才有行医资格，并可获得参加住院医师的培训。住院医师的培训是按照个人的兴趣和方向来决定，培训因专业的需要不同，培训的时间长短由两年到六年不等。住院医师专业培训完成后，医师可以参加该专业医师资格考试，医学教育才可以说是完成了。之后，医师每两年需要完成50个所学专业的学分才能保持其医师执业证的有效性，否则执业证被视为无效。

全科医生是众多不同专业住院医师培训的其中一个。全科医生的培训是以各科室轮转方式，培训时间为两年，培训内容广泛，涉及各医疗专业。教育目的使全科医生能了解各类疾病的知识，认识并能诊断正确，给于治疗。但是在疾病复杂或严重的情况下，全科医生的知识和技术是不足的，全科医生需要有专科医生的协助服务病人。

全科医生培训包含了以下教育内容：

一般内科：心脏科、呼吸科、消化科、老年病科、精神神经科；一般外科：骨科、五官科、麻醉科、小儿科、妇产科、急诊科、病房医疗、门诊医疗、社区医学、公共卫生等。

全科医生的功能

在美国发达城市里，医疗资源充足，全科医生的工作以治疗简单疾病、诊断和转诊复杂疾病和家庭咨询为主。但是在医疗资源不足的地方，全科医生的功能会大大的提高。他们除了看病治疗外，全科医生有能力在条件范围内做手术、接生、稳定和处理急诊疾病，做心理卫生、公共卫生等基础医疗工作。全科医生还可以负担起社区的卫生教育工作、社区疾病管理、疫苗接种的工作，对社区的健康发展极为重要。

全科医生和病患的关系

一个病人因某种原因第一次来看全科医生，全科医生会很详细地把病人的病史病历记录，如果病人愿意全科医生成为他的医生的话，医生会为病人做完整的身体检查，了解病人的整体状况，给予治疗，形成完善的医患关系。

一般来说，一个全科医生可以管理或拥有3000个病人。病人和医生的关系密切，病人不管有任何疾病一般都会向自己的全科医生汇报，由医生检查治疗，如有需要，再由全科医生转诊专科医生或医院去治疗，医院或专科医生治疗完毕后再把病人回转给全科医生管理。全科医生对他每个病人的情况十分了解，病人对医生也很信任。病人往往还会把自己家里成员的健康交由同一个全科医生管理，因而全科医生也有家庭医生的名称。

全科医生的分布

全科医生在医疗资源充足的环境里多以家庭医生的形式存在。在这样的环境里，全科医生可以和固定的医院或专科医师团队形成医疗网，全科医生的工作是评估和筛选病情，诊断和治疗疾病并转诊需要专科医生治疗的病人。全科医生的工作不涉及住院病人，他们的工作以门诊为主，所以在美国全科医学也有门诊医学的名称。

在比较偏僻的区域和医疗资源不足的情况下，全科医生往往需要独挡一面。他们到这样的地方行医多是因为自己对家乡的归属感和爱心所驱动。由于资源不足，美国政府也鼓励非美国医学院校毕业的医生到这里工作，在若干年后，这些国际医生将可获得美国的永久居留权，很多国际医生就这样在这里生根发展。

全科医生的未来

全科医生在过去五十年里，因专科医生的崛起使全科医生逐渐不受到重视。近几年来，又因为医疗开销的急速升高使社会有必要对全科医生的作用进行重新评估。全科医生对病患在疾病和医患关系上有深度的认识，在疾病管理上更可以给病患连续性的服务，这样一来可以减少不必要和重复的检查，减少医疗纠纷，减少病人和社会的经济负担，这也是未来医疗急需要解决的主要问题。

全科医生可以使医疗资源不足的地区获得有水平的医疗服务。对日新月异的医疗技术，全科医生的再教育是非常重要的。近几年有不少的医疗科技发展方向是面对社区的医疗服务，使全科医生在工作上可以得到更多的成效，为病患提供更好的医疗服务。

在不久的将来，美国将扩大并鼓励全科医生的培训，对全科医生的培训可能会做一些调整，其目的是让全科医生得到更深入的专科训练，加强全科医生的能力，使其更有效地为社区服务。在培训时间上将增加一年，由两年改为三年。培训项目中增加一些操作性的功能，增加全科医生的专科技术，使全科医生可以在社区治疗，解决更多的疾病问题，减少转诊的需要和浪费。为了鼓励新进医师加入全科医师的工作，对全科医生的经济收入和福利也将有显著的提高。

结论:

现代医疗过分依赖专科治疗，形成了过分的专科治疗和检查的普遍浪费现象。经过全面培训的全科医生有能力解决百分之六十以上的一般疾病，如果能很有效的发展全科医生，不但可以减轻国家对医疗开销的负担，对社会和人民经济的负担也会有很大的帮助。

全科医生对于边远和资源不足地区的医疗服务是很重要的。全科医生的功能在于提供地方需要的基本医疗服务，他们也可以负起区域的健康产业教育和管理任务，促进地方人民的健康。全科医生和病患之间的关系良好，沟通完全，得到病患的信任，这样可以减少很多因误解引起的不必要医疗纠纷，缓解医患之间的紧张关系，提高医疗服务质量。