Friday, October 20, 2017

美国医生怎样写病历

一提到“医疗记录”,我们的医师首先想到的是什么景象?忙、繁、烦和威胁……

今天,我简单介绍美国医生是怎样完成医疗记录的。

患者就诊,医师花时间和病人讨论病情,包括病史。医师给患者做体检,也可能做一些实验室或放射科检查。然后,做出诊断或区别诊断,最后,给病人拟定一个治疗计划,而且要向患者解释,即知情同意。

等患者离开诊室,医师使用一台录音设备,记录患者这次的就诊信息。这些信医疗息,可以录入一个手持录音机或一台接入中心服务器的常规电话。中心服务器位于医院,或医学听录服务办公室。医学听录员(medical transcriptionist)评估医生的这一录音报告,然后,通过听写,将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。这样的医疗记录就成为一份具有法律效力的医疗文件。

等下一次患者再来就诊,医师就会把医疗记录或整个病历要过来,那上面已经包含了患者过去的就诊记录……

经过听录而成的医疗文件必须具有正确的格式,必须经过准确的编辑和认真的审查。如果医疗听录员把药名打错了,那么,在医生没有审查的情况下,患者就危险了。医师和医学听录员,双方都有责任确保听写记录的正确性和准确性。医师应当说话缓慢、准确,特别是在口述药物和疾病细节的时候。医疗听录员必须具备敏捷的听力、足够的医学知识和良好的阅读理解能力。另外,在有疑问的时候,他们还可以查阅有关文献。

然而,某些医师不检查听录报告的准确性。这时,计算机附带着一个电子签字,注明这份报告“听写完成,尚未审查”。这种电子签名已经具有法律价值。医疗抄录员的天职就是正确记录医师之所言,而且,不得作出任何改变。不过,对于逻辑不一致的地方,他们可以做出警示标志。

在某些情况下,医师说话不清楚,或者,语音文件会变调。遗憾的是,某些医师时间紧迫,需要快速说完,例如在急诊科……

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