美国医生怎样写病历

一提到“医疗记录”，我们的医师首先想到的是什么景象？忙、繁、烦和威胁……

今天，我简单介绍美国医生是怎样完成医疗记录的。

患者就诊，医师花时间和病人讨论病情，包括病史。医师给患者做体检，也可能做一些实验室或放射科检查。然后，做出诊断或区别诊断，最后，给病人拟定一个治疗计划，而且要向患者解释，即知情同意。

等患者离开诊室，医师使用一台录音设备，记录患者这次的就诊信息。这些信医疗息，可以录入一个手持录音机或一台接入中心服务器的常规电话。中心服务器位于医院，或医学听录服务办公室。医学听录员（medical transcriptionist）评估医生的这一录音报告，然后，通过听写，将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。这样的医疗记录就成为一份具有法律效力的医疗文件。

等下一次患者再来就诊，医师就会把医疗记录或整个病历要过来，那上面已经包含了患者过去的就诊记录……

经过听录而成的医疗文件必须具有正确的格式，必须经过准确的编辑和认真的审查。如果医疗听录员把药名打错了，那么，在医生没有审查的情况下，患者就危险了。医师和医学听录员，双方都有责任确保听写记录的正确性和准确性。医师应当说话缓慢、准确，特别是在口述药物和疾病细节的时候。医疗听录员必须具备敏捷的听力、足够的医学知识和良好的阅读理解能力。另外，在有疑问的时候，他们还可以查阅有关文献。

然而，某些医师不检查听录报告的准确性。这时，计算机附带着一个电子签字，注明这份报告“听写完成，尚未审查”。这种电子签名已经具有法律价值。医疗抄录员的天职就是正确记录医师之所言，而且，不得作出任何改变。不过，对于逻辑不一致的地方，他们可以做出警示标志。

在某些情况下，医师说话不清楚，或者，语音文件会变调。遗憾的是，某些医师时间紧迫，需要快速说完，例如在急诊科……

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