Friday, July 21, 2017

英国全民医保制度简介

1、全民医保的种类

基于历史、文化、宗教、政治、价值观等原因,国外的医疗保障体系种类众多,加上欧美国家左、右翼政党频繁交替执政,不少国家的医保制度常有变动,目前比较完善的全民医保主要有两类:以英国为代表的税收筹资体制,以德国为代表的社会保险体制。也有一些国家的全民医保采用的是税收和社会保险混合体制,对于这种混合体制国际上通常根据税收和社会保险筹集资金的多少分别归类为税收筹资体制和社会保险体制。

税收筹资体制(tax-based system)通常被称为NHS体制,NHS的原意是(英国)国民医疗服务(National Health Service),因为英国最早实施这种体制,因此现在学界将所有的税收筹资型体系均通称为NHS体制。NHS体制的特点是政府直接建立医疗保险事业,并将税收的一部分调给公立医院,由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。以英国为代表,北欧国家和加拿大与此类似,南欧的一些国家如希腊、意大利、西班牙和葡萄牙也在逐步向NHS体制转变,我国的台湾省也采用类似的体制。

2、英国NHS体制介绍

英国的NHS(国民医疗服务),是社会平等与集体同情的象征。NHS制度的起源可以追溯到19世纪早期,工会与其它共济组织为其成员提供健康保险。1911年,在乔治首相的领导下,英国议会通过了第一个国家医疗保险法案,加强了自愿保险项目并为穷人提供了医疗供款机制,提供的医疗服务包括全科医生的服务与处方药。在邱吉尔首相的支持下,贝弗利奇(William Beveridge)爵士在1942年第二次世界大战正处于相持阶段时提出了英国国民医疗服务计划的完整轮廓的报告,这份报告极大地鼓舞了英国人民战胜纳粹重建家园的信心和勇气。战后的英国政府实现了其战时的承诺,NHS法案在 1948年7月5日正式实施。

英国的NHS有以下特点,筹资是通过国家税收来完成,不需要通过向特定的某个人征收费用,医疗费用直接由政府支付给服务提供者,患者按需要可基本免费获得国家采购的服务和药品,由于筹资和支付均简单,因此管理成本较低。

有“看门人”制度,全国有35000名全科医生,每一个公民都向一个全科医生登记并接受其所有的初级与预防保健。医院没有门诊,只有通过全科医生转诊患者才能看专科医生或住院治疗。全科医生与政府签约,其收入包括底薪、人头费和各种奖金,其签约公民越少到医院治疗其奖金会越多,因此全科医生有很大的动力为签约公民提供集体免疫、体检和提供预防保健。为了防止全科医生过于集中,对全科医生的进入设立了门槛,例如全科医生签约人数少于1700人的地区禁止新的全科医生进入。“看门人”制度的存在,使英国的人均医疗费用在欧美发达国家中处于最低的行列。

NHS的弱点是由于资金全部来源于税收,因此资金受经济的影响很大,受政治的影响也很大,为了节省资金,“等待”是其最大的特点,英国的标准实践将任何需要“选择性”的程序的人列入等待名单,只要不是威胁生命的,就可以等待。亨德森(Henderson J.W.)认为“就像4000万没有保险的美国人象征着美国卫生保健制度的弱点,超过100万的等待人员象征着英国体制的弱点”[1]。虽然外国人对英国的等待制度颇有诟病,英国国内也有不少批评的声音,但是由于这种“等待”是基于疾病而不是基于个人的身份、地位,因此大多数民众对此表示理解和接受。有一个例子可以说明这种等待的公平性,一次李光耀夫妇到英国旅游,李夫人突然得病,到了医院被告知需要等待,不能马上住院治疗,因为还有比李夫人病情更重的患者尚在等待,李光耀向布莱尔首相求助,布莱尔向医院打招呼被拒绝,第二天布莱尔还因为试图“开后门”而遭到媒体的批评,李光耀只得从新加坡派了一家专机将医生带到英国给其夫人治疗[2]。事后不少人对英国的这种等待制度大加批评,但是我们也从中看到了英国人执行规则之美。

英国的看门人制度有其有优点,但也存在着一些问题,其一是在人口相对稀少的农村地区由于全科医生不愿意去而存在着看病难的问题;其二,全科医生也存在着“撇脂”行为,虽然法律禁止全科医生选择公民,但是一些全科医生为了提高自己的奖金,有意怠慢一些高风险的公民,让这些人在签约到期后因不满意其服务而选择其它的全科医生签约,而他们就有时间和精力去拉一些低风险的人来签约。

撒切尔夫人执政时为了减少费用曾对NHS体制进行了较大的改革,例如引入了医疗服务的竞争等,但是布莱尔执政后取消了竞争,基本恢复了原来NHS体制,将降低医疗费用的着重点放在了“预防优先”和“居家照料”。

3、英国NHS体制的优点

英国NHS体制的资金主要来源于直接税,包括个人所得税、企业所得税、财产税,还有部分来自烟草销售税。直接税管理简单,因为个人的收入和企业的收入或利润都有正规的记录,而烟草有害健康,将烟草销售税投入到医保资金从逻辑上也很合理。由于筹资主要来源于直接税,因此累进性高,公平性好。

国家单一的付费,加上服务提供者主要是NHS的雇员,因此管理成本较低。

服务提供机构以公有为主,公平性好,覆盖广泛,可及性好。

“看门人”制度的存在,一方面密切了医患关系,为国民提供了相对高质量的初级医疗服务,同时在重视卫生健康教育、防疫接种等方面有一定的优势,使医疗费用得到较好的控制,人均医疗费用相对SHI体制和商业保险体制要低。

前首相布莱尔提出的“预防优先”和“居家照料”战略大幅度降低了英国的住院病人,使英国的人均卫生费用处于发达国家较低的水平。

4、英国NHS体制的缺点

由于资金来源了税收,受经济的影响比较大,伦敦虽然还是世界第二大金融中心,但是由于欧元的出现,英镑的地位早已今不如昔,英国经济目前也不如人意,而且政府的财政收入已经达到GDP的40%,进一步增税的空间很小。同时受政治的影响也非常大,特别是英国属于议会制的国家,关于医保资金多少的问题经常是执政党和反对党争论的焦点,从而很难形成稳定的投入机制,因而带来了最大的问题那就是等待时间的问题,患者通过全科医生转诊之后,通常要经过很长的时间才能得到专科医生的治疗。同时由于缺少资金投入,医疗设备的更新速度很慢。

由于医院医生是政府的雇员,领取固定的工资,因此英国医生的相对收入较低,工资仅是普通蓝领工人2倍,仅为美国同类医生收入的1/3左右,也远低于德国等欧洲大陆国家医生的收入,而医生的培养成本并没有由于收入低而减少,因此英国医生的稳定性较差,向美国等高收入国家移民的高水平医生大量增加,为了补充医生的不足,英国不得不大量引进发展中国家的医生(主要是前英联邦国家),目前有超过1/3的医生不是英国本土培养的,从而制约了英国整体医疗水平的提高。

[1] 詹姆斯.亨德森.健康经济学.北京:人民邮电出版社.2008.386.
[2] 佩德罗·雷诺,朱晓明.中欧大讲坛·政经卷[M].北京:中信社出版社,2009.13-14.

本文来自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_5950e1ec01016vhd.html

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