Thursday, November 23, 2017

国外医院考察之法国医院

法国的医疗服务与医院管理

(一)法国概况

法国位于欧洲西部,人口6430万 (截至2009年1月1日),在欧盟各国中人口数量排名第二,仅次于德国。移民人口达到490万,占全国总人口的8.1%。通用法语。居民中90%的人信 奉天主教,另有约400万穆斯林及少数新教、犹太教、佛教、东正教徒。法国国土面积551602平方公里。本土共划为22个大区、96个省、4个海外省、 4个海外领地、1个具有特殊地位的地方行政区。全国共有36679个市镇。首都巴黎,人口为220.1578万人 (截至2009年1月1日),是法国文化、教育事业的中心、世界文化名城,也是欧洲大陆上最大的城市。法国经济发达,据据WHO世界卫生统计资料,法国人 均国民总收入34400美元,人均期望寿命(2008)男78岁、女85岁, 每10万例活产孕产妇死亡率为8/10万,新生儿死亡率2‰,每万人口医师数37人,每万人口护理及助产人员数81人,每万人口医院床位数为72张,人均 卫生总支出3554美元(2006年),卫生总费用占GDP的比例为11%(2007年),政府总体卫生支出占卫生总费用的比例为79.0% (2007),私人卫生支出占卫生总费用的比例为21.0%,政府总体卫生支出占政府总支出的比例为16.6%(2007),社会保障性卫生费用占政府总 卫生支出的比例为93.4%。

(二)法国医疗服务和卫生体制改革

法国是根据宪法治理的共和国国家,政府实行共和国总统任命的内阁总理负责制。隶属于卫生部的公共卫生高等委员会对公共卫生问题和卫生服务组织相关的 问题提供指导并辅助决策。法国卫生服务的筹资责任主要由法定健康保险体系承担,其筹资方式根据保险计划的不同而有所差异。来自所得收入中的缴费与以工资总 额为基础的“普通社会缴费”同时并存。健康保险资金主要由雇主的缴费、雇员的缴费和普通社会缴费组成,其余主要来源于国家补贴和特定税收。法国卫生服务费 用的报销方式主要有向参保人返还和直接向卫生服务提供者支付的两种方式。一般情况下,患者应首先自己向卫生服务提供者支付费用,然后再向其所属的健康保险 基金会申请报销费用。但在非住院治疗中,一般由健康保险基金会直接向卫生服务提供者支付费用。

在过去的十几年中,法国在卫生保健服务的成本控制、管理体制及卫生服务系统的绩效和安全等领域进行了许多重要的变革。目前其卫生服务体制的优势主要 表现在医疗费用大幅度减少、医生和患者享有高度自由权、法定健康保险覆盖的服务范围限制减少, 及卫生保健服务更加便捷可及等方面。

法国的医疗机构分为三种类型,即公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院,医院归属各异,有公立医院、教会医院、联合诊所、私人诊所等,还有一 些慈善机构的医院及依附于一些大公司、财团的医院。公立和私立医院提供不同类型的服务,公立医院提供了将近2/3的住院治疗。尽管私立医院数量多于公立医 院,但公立医院在医疗服务提供中仍起着主导作用。目前法国共有3000多所医疗机构,有床位45.1万张,其中大型医科教学及医疗中心32个。提供短期住 院服务,作为急性医疗及教学中心的综合性公立医院有550所,床位23万张,每所医院年营业额5000万欧元~5亿欧元不等;提供短期住院服务的私人医院 有800所,床位8.1万张,年营业额一般在1000万欧元左右。据介绍,2010年法国议会通过的医疗保险费用预算为1624亿欧元,其中用于医院的费 用为712亿欧元,占医疗保险费用的44%。

法国公立医院所有权与经营权分开,医院所有建设发展的重大事项由管理委员会决定,而日常工作由医院院长决定。管理委员会主席由当地行政长官兼任,我 们考察的尼斯大学医院管理中心的管理委员会主席就由尼斯市长、法国工业部长Christian ESTROSI担任。公立医院的院长和工作人员的任用由卫生部医院总局审批,由卫生部人才管理中心具体组织考试、培训和评估。院长及所有医院行政人员都受 过严格的医院管理专业培训,公立医院正式员工都作为国家公职人员。各公立医院一般都设管理委员会(CA),是医院的决策组织,还有医疗委员会(CME)、 技术委员会(CTE)、护理委员会(CSSI)和科室咨询委员会等咨询组织。医院实行科室主任全面负责制,科室的业务发展、人员培养及日常工作完全由科主 任负责。医院的管理工作已实现计算机全国联网,可以随时调取各种需要的数据和资料。

公立医院的运行主要靠国家拨款支持,各项支出都有严格的预算。政府通过立法由国家卫生部、地方政府及卫生行政管理部门共同对医院实行等级管理制度。 虽然政府在经营管理上给公立医院很大的自治权,但在投资发展方面则严格按照规划进行,透明度非常大,利于监管。医院的收入主要来源于医疗保险给付,给付标 准每年通过国家与医疗行业组织谈判制订。政府通过对医疗机构的质量评审和认证,考核其医疗护理质量和安全系数来促进其提高医疗服务质量。

近年来,法国对公立医院在管理体制、补偿机制和运行机制方面进行了一系列循序渐进的改革,取得了一定的成效。尽管目前仍有相当部分的公立医院存在运营亏损等问题,但是医疗工作效率、医疗服务质量有了显著提升,医院运营成本和经营状况也得到了一定的改善。

管理体制改革方面,一是持续推进区域卫生规划。2003年,区域卫生规划系统注重于根据医院在某领域的技术能力,明确划分等级,使医院间保持相互合 作。1999年~2004年间的区域卫生规划注重于急诊护理、围产期护理和癌症治疗有关。2005年至现在区域医疗规划则注重于在区域内促进医院网络的形 成,每家医院尽其自身最大能力达到全力合作。以确保医院网络提供更全面的医疗保健服务,但单个医院也将部分负责重大疾病。二是设立管理委员会。2005年 实行让所有人在医疗服务中担负起法律责任的改革计划,其中包括让医生参与医院管理。所有医院均设立管理委员会,由当地市长担任主席,成员包括当地政府代 表、医院医生代表、医院工会代表及非医务人员代表。委员会又下设医生委员会、护士委员会、安全委员会等。管理委员会对医院的管理制度和规定做出决策,但不 参与医院具体事务的管理。委员会主要职责包括:制定医院规划;同地区医院管理局建立协商、协调机制;制定医疗业务发展计划,制定财务均衡策略,任命大科室 主任。三是签订医院发展合同。区域医院管理局与公立医院签订合同,为医院设定3~5年的发展目标和任务,其中包括医疗服务提供、保健质量、信息系统和管理 效率等相关内容。合同决定了医院项目获得资助的方式,若医院被认为效率不够高,只能通过提高自身效率来获得资源;若效率很高,医院便可通过区域医院管理局 获得额外资助。四是加强信息化建设。新成立医院保健信息局(ATIH),旨在系统地管理从所有医院收集的信息,以及用于医院规划和筹资的信息。五是加强医 院合作。医院之间通过签订协议的方式加强合作,如调用不十分繁忙医院的急诊人员。癌症治疗是公立和私立医院合作的领域,确保患者能得到全面的保健服务。六 是管理重心下移。通过加强区域医院管理局(ARH)对医院的管理权力,将管理重心从中央转移到地方,将每个地区人口和流行病特点作为制定区域卫生规划中医 院规划的主要指标。

补偿机制改革方面,一是费用控制。2003年11月国会通过了2004年“澄清性”社会医疗保险预算案,通过开源节流一系列措施,到2012年公立 医院逐步实行按项目规定费率制,包括手术费100%报销的条规(部分项目治疗费及某些药品报销65%,其余部分患者可通过补充保险获得报销)。二是强化公 私合作。由于医院现代化建设需要更多投资,单靠医疗保险的经费不足以支持高质量的医院建设,因此由公立医院和私立医院合作对医院进行投资。公立医院负责确 立医院建设标准和要求,由私立机构进行筹资、建设和维护,通过医院运营收入分年度偿还私利机构的投资和服务费用,通常偿还期限为20~30年。通过私立机 构可以再短期内大量增加投资、补充专业人力资源,使医院快速实现医院建设和医疗技术的现代化,使筹资或改建医院的时间成本大幅度下降。三是实行按病种付 费。2003年起对医疗机构的补偿分配制度进行改革,不再实行简单的预算制,而是实行预算制、计量制和按病种付费制相结合的资金分配制度。对公立医疗机构 的公益部分,如公共卫生服务、医生和护士的培养、精神病院、戒毒和毒品预防、血库和器官组织库的建设和运行等所需费用,仍按预算管理;医院运行的固定成本 (人员和设备费用)按照预算制拨付,门诊和住院实行按照人数和按单病种付费。同一种疾病,对于不同年龄组的患者,支付的费用不同,特别是60岁以上老人, 费用标准要高很多;不同地区同一病种所支付费用也有不同。为准确衡量医疗活动数量,建立了一套法国式的医疗活动当量评价系统(PMSI),将所治疗的各种 疾病按国际疾病分类标准,确定工作量及支付费用标准。目前法国已经确定了用于计算支付费用的诊断相关组(GHM)2300多个。

医院运行机制改革方面,一是实行大科室管理。推行“大科室管理”制度,使医院的组织结构更加合理化。“大科室”没有统一的标准和要求,各医院可根据 实际情况按科室特点组建大科室,主任由医院院长和管理委员会共同任命。大科室也设有管理委员会,每年开3~4次会议,讨论决定日常事务。二是简化管理。通 过促进医院发展和简化其管理为医院提供更多改革和调整的空间,给予医务人员在管理决定方面更多的自主权。大科室由医生负责,在组织和管理上享有自主权。但 医院在其他方面仍然受到严格的限制,医院的管理委员会仍在卫生部和区域医院管理局(ARH)管理下,人员聘用、投资和新技术使用等管理制度上还需得到相关 管理部门的批准。

(三)巴黎公共医疗救助机构(Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ,AP-HP)概况

巴黎公共医疗救助机构(Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ,AP-HP)是欧洲最大的医疗网络集团。据AP-HP副主席、秘书长Alain SUTTER介绍,AP-HP有37所医院,拥有床位22500张,有住院医生3000人,医科学生4800人。AP-HP的37所医院包括急性病医院、 康复医院、老年医院三类,分布在巴黎大区的东部、东南部、东北部和南部四个地区, 服务范围覆盖巴黎大区1000万人口,年住院患者1百万例,就诊患者5百万人次。就诊患者中,32%来自巴黎市区,41%来自巴黎近郊和远郊,27%来自 于其他地区和国外。该与网络的医院相关联的医学院有7所,50%的住院医师参与大学的专业教学工作,其中15%为双重身份,既属于医院的医师,又是大学的 教授。AP-HP还管理着34个专业培训中心,开展初级培训(如护士学校)、继续教育、高新尖端技术培训等,同时还与法国国家研究中心等机构合作,开展高 端科学研究,目前有500多个研究项目,其中有自主知识产权的研究项目400项,还有一些面向欧洲的研究项目。AP-HP年度运营预算开支64亿欧元,其 中人力费用占2/3。在运营收入中,75%为社会保险给付,9%为住院费收入。

AP-HP目前正面临三大挑战:一是2010年启动新的五年计划。2009年法国出台了新的医改计划,即《关于医院、患者、卫生及领土2009法 案》,该法案强调医院工作方针、任务以及预防保健措施,将促使医院管理方式的改革,以适应法国的统合计划。在新的改革方案中,由医生、非医疗人员、民众代 表、特殊技能人士等与医院利益相关的群体代表组成的AP-HP的管理委员会将改为监督委员会或监督理事会,监督委员会或监督理事会的主席也将由原来的市政 府行政首长(市长)担任改为在监督委员会或监督理事会内通过选举产生。二是法国将出台《大学责任法案》,该法案将使大学机构在融资方面更有自主性。三是医 疗资源的重组。AP-HP将其37个医院按照其服务的区域整合成12个集团,提升其区域医疗服务能力和有效性。

(四)巴黎圣路易医院概况

巴黎圣路易医院是属于巴黎公共医疗救助机构(AP-HP)医疗网络集团的一所大型综合性医院,医院位于巴黎市中心克洛德韦勒福大街(Avenue Claude Vellefaux),该院历史悠久,始建于1607年,已有400多年的历史。现在有24小时开放的床位554张(其中内科床位389张,外科床位 158张),急诊床位78张,年收治住院病人4.2万,门诊患者26.3万人次,急诊4.15万人次,患者90%来自巴黎市区和巴黎大区,10%的患者来 自法国和其他国家。医院有全职医师711人,其中所有专科的主治医师(90人)都是医学院的教授。另有非全职医师86人。非全职医师拥有自己的诊所,每周 来院工作3~6个小时。除医师以外,还有2500名职员,其中护士及医师助理1954人,管理人员320人,维护工人和安保人员175人。

医院年度运营支出3亿欧元,其中,50%是医生的工资,32%是医疗及药品等支出,11%是住院费。医院年收入2.92亿欧元,其中77%为医疗保 险给付,23%的收入来自医院研究所研究成果转化。2009年医院投资1300万欧元,其中650万欧元用于建筑维护,600万欧元用于医疗设备更新购 置,50万用于发展信息工程。

该院肿瘤治疗、血液病科、皮肤科居于法国和欧洲先进水平,拥有欧洲最大的骨髓移植中心,其肾脏移植中心在欧洲名列第二。医院设有医学博物馆,馆藏大 量古籍和栩栩如生的皮肤病蜡像标本,接待我们的文物遗产及司法事务总监Patrick FOURNY先生向我们赠送了该院建院400周年时在该院医学博物馆演出的反映该院建院历史的歌剧光盘。该院悠久的历史和厚重的医院文化给我们留下了深刻 的印象。

(五)尼斯大学医学中心概况

尼斯位于法国南部,濒临地中海,是法国第五大城市,第二大空港。尼斯大学医学中心(Centre Hospitalier Universitaire de Nice,CHU de Nice)成立于1973年,是集医疗护理、医科教学和研究创新三大功能于一体的综合性医学中心。CHU de Nice有员工7000多人,设有五个分部,开设床位1900张,患者主要来自尼斯所在的阿尔卑斯海滨省,同时也有来自外地乃至意大利的患者。CHU de Nice搭建了一个高端医疗技术平台,有35个手术间,拥有达芬奇外科手术机器人、实时导航系统、国际上最先进的MRI等先进的医疗设备,具有堪称完美的 人性化和高技术相结合的医疗服务能力。CHU de Nice每年受理36.5万个急救求助电话,出动急救直升机330余架次,诊治患者40万人次,成人急诊患者7万人次,儿童急诊2.1万人次,接生新生儿 2800个。CHU de Nice医院的医师均参与医科教学,医院每年都接收医学院的大学生和实习医生,培养未来的住院医师或自由医师,医科教学及医疗中心的教学任务不局限于大学 医学教育,也包含了助产师、护士、急救医师,麻醉护士,理疗师等。CHU de Nice因其持续开展的研究活动受到国内外同行的关注,目前开展的重点研究领域包括:肿瘤基因与发展研究;血液病、肺病的免疫学研究;神经科学、精神病学 领域的阿尔茨海默氏症研究;公共卫生研究;传染病研究;营养学研究。该中心正在进行的基础研究项目有150多项,应用项目250项,每年发表学术论文 350篇、申请2个专利。拥有诸多地区性或全国性的鉴定机构和研究中心,包括:生物资源中心、罕见病症的参考中心、细胞治疗与基因修复单位、骨髓移植中 心、公共健康的研究中心、资源储存和研究中心、欧洲项目E-BUG的法国协调中心等。

2009年CHU de Nice收入总额为5.17亿欧元,其中医疗收入3.25 亿欧元,占63%;财政定额补助和捐助基金1.25亿欧元,占24%;其他收入66 95万欧元,占13%。2009年的支出总额为5.39亿欧元,其中员工人力支出3.32 亿欧元,占62%;医疗支出1.04亿欧元,占19%;后勤及行政管理支出6853万欧元,占13%,其他支出3406万欧元,占6%。2009年的资金 投入总计3860万欧元,其中新建医院的资金投入2190万欧元,生物医药的设备投入580万欧元。目前,CHU de Nice与法国32个医科教学及医疗中心中的26个一样,尚处于赤字状态。据介绍,其盈利能力在所有的医科教学及医疗中心中虽属较为薄弱的几个之一,但在 不断的改善过程中。自2008年起,已经实施减少赤字的复苏计划,包括以下三个方面:紧缩后勤及一般行政管理开支;完善投资管理(受到投资政策执行的影 响);提高医疗工作效率。中心在其内部通过中心与其下属的150多个签订契约的方式围绕四个轴心实施改革:一是确保医疗质量,通过认证考核其成果;二是通 过管理部门重组,调动员工工作积极性,提高效率;三是强化投资项目管理,严格收入与支出的预算,保证资源最有效的利用;四是通过区域健康组织的介绍,为本 地区市民提供相应的医疗服务。在操作上明确战略决策层、中间执行层和具体执行层的角色和职责,通过中心领导与部门主要负责的医生签订的内部合同确定可以实 现并达成共识的目标,利用计算机网络系统,及时传递信息,加强内部检查程序,使医务人员参与管理,保证战略决策的执行。同时使绩效与利益挂钩,兑现奖励, 各个部门可以对奖励部分自行分配和使用,以保证政策成果增值。合同的具体内容每年都要进行讨论修改,按照合同内容每月进行一次考核与评价。CHU de Nice为我们提供了2008年10月30日管理委员会审议通过的内部合同的文本,该文本包括导言、总则、合同双方的责任、管理规则:授权、跟踪-评估- 奖励、保证条款等十四个条款,附录包括业务指标、教学科研目标、医疗质量指标、医疗中心资产清单等。

本文来自:海峡医界网

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