德国的医疗保险制度

　　德国是世界上第一个实行现代意义上医疗保障制度的国家，分别于1883、1884和1998年颁布了疾病保险法、意外伤害保险法和伤残老年保险法，经过100多年来的发展，该国法定的医疗保障制度原则一直沿用至今，各种医疗保险覆盖人口已经达到99.9%，是自由市场经济国家覆盖最为广泛的国家之一，公众健康水平处于世界领先地位，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。

　　（一）医疗卫生制度“公平性”保障目标

　　德国一直把社会福利作为医保制度的一项基本原则，体现国家保护弱者，谋求社会公正的保障目标。从医疗保险险种类型上，可以分为法定医疗保险、法定护理保险、法定养老保险和法定事故保险；从系统类别上，可以分为法定与私人两大系统。其中，法定医疗保险是德国最基本也是最能体现德国特色的医疗保险。从价值取向来看，这一保险制度最突出的目标，是建立一个体现社会公平的医疗服务体系和保障体系。这可以从医保制度设立的团结互助、社会共济原则中得到充分体现。该原则规定，在医保缴费上，凡在德国享受法定疾病保险的前提下，是按个人的经济能力缴纳占工资一定比例的医保费用，而不取决于其个人所获得的医疗待遇。这与一般商业保险保费和赔付对等原则不同，法定疾病保险保费不因性别、年龄、身体健康差异和家庭状况差异而标准有所不同。

　　也就是说，凡是参加法定疾病保险后，无论缴费多少，都将获得同等的医疗服务。对符合参加法定医疗保险的参保义务人，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不需缴费即可享受同等的医疗保险服务待遇。这种保险制度安排，目的是在健康者和患者、年长者和年青人、单身和有家室、缴费者和无收入的配偶与家属，以及高收入者与低收入者之间，建立一个均衡的转移支付，达到团结互助、互帮互济的效果，体现参与医疗保险本着力所能及，享受医疗卫生服务人人平等的宗旨。可以说，该制度代表着国家强制下以国民参与为主的医保模式，这既与美国商业化医疗模式不同，也与英国全民福利医疗模式不同，由于该模式覆盖面广和注重社会公平，目前世界上已有100多个国家采用了这种模式。

　　（二）法定为主、私人为辅的全覆盖医保制度

　　按照法定强制性医疗保险，德国的被保险人可以分为义务投保人、自愿保险人和家庭联保人。目的是通过参保人员的划分，为投保人提供不同类型的缴费标准和参加保险种类的选择。公民可以根据经济收入的多少，在法定医疗保险和私人保险之间选择，同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险提供的相关补充医疗保险。在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定社会医疗保险的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人，不管其经济收入如何，均可以得到及时、免费的治疗，并可在保险基金认定的范围内，自由选择医院和医生。作为法定疾病保险的补充，其覆盖的人群可以分为两类，一类是没有参加法定保险，而将私人医保作为其实现全覆盖保险的人群手段，起到一个扩大社会保险的覆盖面作用；第二类是作为补充保险，补充原先法定保险待遇所没有覆盖的部分，通过私人保险，服务差异化医保对象，满足医疗条件较好而费用较高的医疗需求。第一类覆盖的人群包括原先法定疾病保险，后来收入超过了缴费上限而退出者；没有被包括在法定保险中的自雇者；长期在公共部门工作人员等。第二类覆盖人群主要是，相对经济收入较高、希望得到医疗特殊服务的人群。通过以法定医保为主、私人医保为辅的医疗保险制度安排，使不同经济收入和医疗卫生需求者都能够得到满足。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。目前，法定医疗保险公司共约600余家，覆盖了90%的德国民众，私人保险公司有53家，覆盖了9%的德国民众，在世界各国医保覆盖人口总量上位居前列。

　　（三）管办分离与主体多元的医疗卫生体制

　　德国不仅在医保上成功地构建了公平、全覆盖的医疗制度，还在医疗卫生服务体制管理模式上，作出了积极的尝试。一是管办分离的管理体制。德国的政府部门不经营医院，政府的职责是负责相关制度制定和实施，关注医疗卫生服务的公平性和强制性医疗保险法的实施，加强对医疗机构的监督。医院是自负盈亏的实体，具有人、财、物自由决策管理权。二是分类管理的医疗服务。德国医疗服务分为三部分：即，由开业医生提供初级服务和次级门诊医疗服务；由医院提供住院医疗服务；由公共机构提供公共卫生服务。特别是在门诊服务与住院服务上，严格分开，分别由开业医师和医院提供服务。开业医生在医院和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔且非常严格，到1993年《卫生保健组织法》出台后，才允许开业医生日间手术和住院前后服务。三是医院领导层实行“三驾马车”管理结构。医院管理领导层由行政院长、医院院长和护理院长构成。行政院长是医院最高决策人和领导人，主要工作职责是管理医院行政事务。医院院长负责医院的医疗卫生业务，负责领导医生各项业务事务协调处理工作。护理院长负责医院的护理领导工作。三者之间分工相对独立，共同向医院理事会负责。从德国的这种管理体制可以看出，政府与医疗机构职能定位明确，管办分离，从而有力地保障了医保制度的健康运行。

　　（四）注重服务绩效的医疗费用偿付制度

　　德国虽然实行的是全覆盖式的法定强制性医保制度，为公民提供公平性的医疗服务，但是这种制度对医疗经费支出非常关注，力图在提高医疗服务水平的同时，控制不断增长的经费刚性支出。从经费支出角度看，德国的医疗服务体制最显著的特点是第三方付费。由于德国在医疗上将门诊与住院服务严格区别开来，其医疗保险也是按照两个系统独立支付。其中，门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按照项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险不予支付。住院医院采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金、病例承包补贴三个部分，超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这一制度旨在控制不合理的经费支出，形成政府主导下的补偿机制，为控制不断增加的医疗经费起到了约束作用。