Monday, May 29, 2017

如何选择冠状动脉造影和冠状动脉CTA

冠心病是指为心脏提供血液的血管-冠状动脉(简称冠脉)及其分支出现狭窄和闭塞所导致的一类疾病。明确冠脉病变的部位、性质和狭窄程度等,对于治疗和评估预后极为重要。目前最常用的评估冠脉病变的影象学检查手段包括选择性冠状动脉造影和冠状动脉CTA。二者既相互关联,又有所区别。

冠脉造影,就是将导管通过手腕或大腿根的动脉送到心脏,往冠脉里注入造影剂,来观察冠脉腔内的病变情况。由于信息准确,目前在临床上,冠脉造影被认为是诊断冠心病的金标准。但冠脉造影也有短处,除了费用较高以外,最重要的是须将导管经穿刺插入身体,属于有创操作,可能在穿刺部位、途经的动脉、冠状动脉甚至全身造成损伤。冠状动脉造影一直是诊断冠心病最常用的方法,它可以清晰显示血管的走形、轮廓、血管内径、狭窄程度和血流速度。随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发明和药物涂层支架的广泛应用,冠状动脉造影的临床应用价值得到了进一步的肯定。然而冠状动脉造影并非完美无缺,其最大缺陷是不能显示血管壁的病理改变,而冠状动脉粥样硬化最基础的病理改变恰恰是血管壁的改变。在冠脉造影基础上发展起来的IVUS、OCT、FFR等新技术,尽管从不同侧面克服了冠脉造影的缺陷,但仍然需要把这些特殊器械插入冠状动脉进行操作,一方面费用昂贵,另一方面增加有创检查的风险,故临床应用仍受到一定限制。

冠状动脉CT血管造影(称冠脉CTA),从静脉注入造影剂,通过多排螺旋CT(简称MDCT)对冠脉进行扫描,无需插管即可显示冠状动脉解剖结构,从而了解冠脉病变情况。从1998年国际上的第一台4排MDCT问世开始,经过8排、16排、32排等发展,目前临床上最先进的MDCT已经达到512排。“排”是指CT扫描机探测器的阵列数,一般排数越多,探测器宽度越宽,一次扫描完成的宽度越大。随着64排、128排、256排、甚至320排CT相继推出,以及CT成像技术和后处理技术的不断更新,冠脉CTA对多数病人提供了与冠脉造影相似的解剖结构信息,因其无创伤、痛苦少、易于施行等优点,使该技术迅速普及。然而,有关冠脉CTA的准确性、适用范围、放射损伤等方面仍有很多争论。

冠脉CTA也有短处,比如心率超过70次/分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚;清晰和准确程度不如冠脉造影,冠脉细小分支不能充分显示;对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影;对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。

冠脉CTA有一定的适用范围,对那些中低危的冠心病患者冠脉CTA是一种可以信赖的排除工具。事实上,目前能够获得的冠状动脉狭窄的CTA资料(包括CORE64研究、ACCURCY研究等)显示,对症状稳定的疑似冠心病患者,冠脉CTA有较高的敏感性和较低的特异性。尽管冠脉CTA的特异性差,但阴性预测值很高,表明冠脉CTA 对于排除冠脉狭窄有很好的临床价值。对极高危患者亚组分析表明:冠脉CTA的诊断准确性似乎很高,多数研究提示其敏感性和特异性均超过90%;但对远端病变和小血管的评估能力较差。此外,进行冠脉CTA检查对患者有一定的要求,如窦性心律,节律整齐,心率最好在60~70次/分,最好不要太胖,意识清醒能很好配合的患者等。

除了无创,与冠脉造影相比,冠脉CTA对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等也有优势。

冠脉CTA除能显示冠脉管腔的狭窄和闭塞,其最大的优势在于显示血管壁的病理改变。不同密度代表着不同的病理改变,比如血管壁粥样硬化斑块密度最高的、最亮的是钙化病变,说明病变时间久长,相对稳定;软斑块有不同的CT值,CT值越高,纤维化程度越高,病变越稳定;低CT值斑块,尤其是CT值在零左右的斑块最不稳定。冠脉CTA对于极低密度的大斑块的诊断准确性极高,该类冠心病患者属高危人群,有较大风险应尽早积极处理。

冠脉CTA可以指导冠脉介入治疗,对于非闭塞病变,斑块CT值较低的患者,多数情况可以直接植入支架,支架往往通过容易、膨胀良好,从而减少器械操作和造影剂用量。慢性闭塞病变仍然是PCI治疗的难点,成功率较低。冠脉CTA不仅可以识别闭塞段的组织结构、提供复杂病变性的信息、预测手术成功率,同时可以显示长段闭塞血管的走向,指导导引导丝的前进方向,减少并发症,提高成功率。

在诊断少数较特殊的冠状动脉起源异常和壁冠状动脉方面,冠脉CTA有一定优势,如左冠状动脉起源于右冠窦,经主、肺动脉之间通过,再分出前降支和左旋支畸形;右冠状动脉起源于前降支近段畸形;冠状动脉起源于肺动脉畸形等特殊情况。对于冠脉搭桥术后桥血管显著狭窄和闭塞的诊断,有荟萃分析表明冠脉CTA均具有较高的敏感性和特异性,阳性似然比大于10,阴性似然比等于0.02,说明冠脉CTA对中危CABG患者是否存在桥血管病变具有较高的诊断正确性。此外冠脉CTA在冠心病的危险分层、PCI术后再狭窄的诊断及随访、易损斑块的识别以及动脉粥样硬化负荷的评估等方面上尚需要进一步研究。

最重要的是,冠脉CTA只是检查手段,而冠脉造影可以同时对适合的病变进行介入治疗。因此简单地说,对于不能做冠脉造影,临床上不倾向冠心病但又需要排除冠心病,介入或搭桥术后疗效评估的患者可以选择冠脉CT;而临床上高度怀疑冠心病,很可能需要同时做介入治疗的患者,应该首选冠脉造影。

最后,需要补充一句,虽然冠脉CTA属于无创伤性检查手段,但是它同样需要采用X射线进行影象学检查,据观测,每接受一次冠脉CTA检测,受检者所接受的放射线剂量相当于拍摄500-700张X线胸片的射线剂量,由于辐射所导致的肿瘤发生率会增加9%!因此,不要仅仅因为冠脉CTA无创伤就反复进行该检查,当然,如果确实需要,也不要过于担心。

总结:冠状动脉造影到目前为止仍然是诊断冠心病最常用的方法,作为新兴检查手段冠脉CTA已广泛应用于临床,其检查结果与冠脉造影有很好的相关性。冠脉CTA结果阴性极可能排除明显冠脉狭窄;小血管和远端血管冠脉CTA阳性,有可能高估疾病的严重性;管壁钙化易造成伪影,影响诊断结果。用发展的眼光看,冠脉CTA有很多冠脉造影不能比拟的优越性,但冠脉CTA的放射性、造影剂副作用等不能低估,故对儿童、年轻女性、冠心病低危人群和肾功能异常者应尽量避免。总之,任何检查方法都不能滥用,应根据病情认真选择,在提高诊断的阳性率的同时,减少病人的痛苦和经济负担。

本文资料来自:李田昌大夫个人网站365心血管网

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