Monday, September 23, 2019

《鳳凰周刊》:《大陸中草藥肝損害調查》

作者|曾鼎 編輯|路琰 新媒體編輯|金快樂
本文刊載於《鳳凰周刊》2014年第24期,原標題為《大陸中草藥肝損害調查》。

《鳳凰周刊》記者前後歷時半年,遍訪大陸眾多權威肝病醫生,追蹤醫藥學界最前沿討論,調查中藥肝損害的巨大風險,撰寫《大陸中草藥肝損害調查》。

三年來,報道顯示出它的生命力,隨着各地的案例曝光,該文仍在被不斷轉載。故此,鳳凰Weekly公號在微信上首次刊發精編版全文

在全國16家大型醫院的藥物性肝損傷病例中,中草藥占致病因素的20%。3家大型專科醫院的數據表明,超過一半的葯肝病例跟中藥相關。一種嚴重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥。

“太有必要呼籲公眾和政府重視了。”對於當前中草藥的用藥安全問題,眾多受訪的肝病醫生明確表態。他們最為清楚藥物導致的肝損害問題,也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監管不當的一系列問題,令中草藥的肝損害在大陸長期秘而不宣。

與化學葯(西藥)可造成肝損傷數據齊全不同,華人廣泛使用的中藥對肝臟的損害並無深入毒理研究。甚至包括開具中藥的中、西醫醫生在內,往往並不知悉中草藥的肝損傷風險。

中草藥絕非“無毒副作用”,濫用可致死

愈來愈多的醫藥學研究發現,一大類傳統中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥,均可能造成致命損害。

安徽醫科大學的許建明教授,曾於2005年開展一項覆蓋全國16家大型醫院的葯肝回顧性調查,結果顯示,1200多例藥物性肝損傷病例中,中草藥的致病因素佔20.6%。”

2013年,來自重慶第三軍醫大學新橋醫院的一篇論文顯示,中國從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中,“中草藥是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因”,佔18.6%。排在葯肝比例首位的是西藥中的抗結核葯,占將近1/3。

一些單個醫院的數據開始在業界得到披露和討論。2014年5月23日,在由《藥物不良反應》學術雜誌舉辦的第6屆葯源性疾病與安全用藥論壇上,諸多專家均在報告中強調中草藥的肝病風險,並給出了幾個單個醫院的數值。

國家藥品不良反應監測中心主任杜曉曦介紹:北京一家肝病專科醫院院長此前曾告訴她,該院大約60%的葯肝病例跟中藥相關;另一西醫醫院院長則在此次論壇的私下場合估計,該醫院中藥相關的葯肝病例可能佔到一半。

北京大學人民醫院副院長魏來披露該院中草藥肝病比例的數據。“中藥和化學葯(即西藥)在藥物性肝病中所佔比例,一個是51%,一個是49%。致肝病的化學葯比較集中,而哪些中藥導致葯肝?我們還沒有搞清楚。”

在臨床上,藥物性肝病是一種排除性診斷,它主要由肝病醫生依靠藥物不良反應數據庫,根據既往的知識積累來輔助診斷。現有超過900種化學葯被明確可以導致藥物性肝病。

很多化學葯說明書清晰告知了肝損傷風險,譬如抗結核葯、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中,醫生髮現並確診了肝病與藥物之間的關聯,就可能選擇停葯和輔助性的保肝治療。在國際上,藥物性肝病越來越引起藥學界、製藥企業、藥品管理部門與公眾的重視。

然而,由於中藥的廣泛應用而毒理研究缺失,中國面臨的藥物性肝病問題要比國外更加複雜和嚴重。化學葯成分確定,國內外關於化學葯的肝損傷數據齊全,化學葯肝病的發現、診斷和停葯治療,整個過程相對清晰。

“我們清楚知道它的療效和風險,醫患也會注意進行肝功能監測,警惕服藥可能導致的肝病,並及時做出調整和處理。”北京地壇醫院肝病中心副主任醫師、北京大學醫學部副教授閆傑稱。

由於中藥成分複雜,國外無人研究中藥的肝毒性,國內亦缺乏安全性研究數據,這導致在使用中草藥過程中,普通民眾,甚至包括開藥的中、西醫醫生在內,並不知悉中草藥的肝損傷風險。不乏有人患上急性肝衰竭等重症肝病,乃至喪命。

有病治病,沒病別亂“調理”

一些肝病醫生髮現,中草藥無毒副作用的說法長期流傳民間,致使中草藥被濫用。一些極其嚴重的肝病與死亡案例,均是中草藥肝病患者採信民間偏方,濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。

首都醫科大學附屬北京地壇醫院(該院主要收治肝病病人)肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應的工作,長期關注用藥安全問題。她的一個公開郵箱出現頻率很高的一類郵件是:懷孕生孩子或自覺身體瘦弱,考慮服用中藥調理。“這時候我就生氣,有病治病去,沒病別亂吃藥,哪來的藥物調理一說。”蔡皓東感嘆。

“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國人並不認為中草藥是‘藥物’,且無毒無害的思想根深蒂固。我們研究發現,導致肝損傷的中草藥很多是非處方葯。藥物缺乏清晰的說明,又沒有註明毒害性,導致上述藥物被加劇濫用。”第三軍醫大學新橋醫院的醫生在其文章中直言:這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。

在調查藥物性肝病時,研究者們很難像對待化學葯那樣,對導致藥物性肝病的中草藥分類,他們都無一例外地將致導致肝病的中草藥統一歸為“中草藥”一類。相比之下,導致肝病的西藥分得非常詳細,比如“抗結核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”,甚至細緻到某種具體化學成分,如“對乙酰氨基酚”。

中藥肝病難以分類有其客觀原因。患者有的是服用單味中藥,但更常見的是多種中藥及其製劑,包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學成分分析,相關的毒理學研究薄弱,再加上複合性中草藥治療是常見療法,服藥種類和服用劑量複雜多變,這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數案例中,單味中草藥與肝病之間的關係非常清晰,才容易定位。

但中草藥葯肝病人往往服用過多個中藥大處方,充斥着各種中藥。無奈,蔡皓東只能讓醫院把每個處方,每味中藥一一註明,觀察哪幾個中藥出現頻率高。再結合已有的文獻報道,分析最可能是哪個或哪些中藥導致肝損傷。

北京大學第一醫院副主任醫師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受採訪當日,她為一名51歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛,這名病人長期服用中藥,有五六年的服藥史。結果發現了肝硬化,肝衰竭。

“病人服用的是中醫院醫生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥(草藥)。她的藥方很複雜,一個方子可能有十幾味,不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢,病理學檢查,篩查了其他很多因素,才確定是中藥所致。”

“這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。”徐京杭感嘆,化學葯的不良反應好確定很多,比如對乙酰氨基酚,研究很透徹,說明書上很清楚,病因查找很方便,而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。

明明有毒,卻說“不良反應尚不明確”

受訪的肝病醫生們稱,絕大部分中成藥的說明書上未標明不良反應,助長了中草藥肝病風險。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中,大多數藥物都來自醫生開出的處方,且醫生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。

在蔡皓東看來,非肝病科的醫生很難熟知哪些中草藥有肝損害,尤其是中小醫院的醫生,“我們《藥物不良反應》雜誌主辦會議,參加者基本上是三甲大醫院的醫生。大醫院的部分醫生通過這類學習,還可能知道一些中草藥會有肝損害。但非肝病科的醫生,確實難以意識到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴重性。”

曾任國家藥典委員會中藥專業委員會主任的周超凡也證實了這一點。他還告訴《鳳凰周刊》記者,“中醫藥發展應該與時俱進,取其精華去其糟粕,但對於一些傳統上持無毒認知的中藥新暴露出的問題,很多中醫自己也並未做到足夠的重視。甚至有中醫界教授級專家,連何首烏的毒性都否認。”

“即便是在北大一院這種大醫院,找中醫科大夫開出的處方,或者西醫大夫開出的中成藥,也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查,並不一定能發現。”肝病醫師徐京杭舉例,何首烏這味中藥引起的肝損害相對已經比較明確,她也曾經在醫學文獻里多次見到相關的不良反應報告。然而,含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標註“不良反應尚不明確”。

在國際上,加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監管部門均出台了針對何首烏及其製劑進行監管甚至限用的政策。

業內人士估計,大陸含有何首烏的中成藥應該有數百種。2013年10月,何首烏相關的中成藥第一次在國內被勒令做出改變。

國家食品藥品監督管理總局首次針對何首烏髮出通知,明確肝功能不全者禁用養血生髮膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品;同時將這5種含何首烏的藥品轉為處方葯管理,並要求企業修改產品說明書。

來自國內某權威中藥研究機構的研究者王佳卓(化名)曾參與何首烏修訂的工作,他向《鳳凰周刊》記者透露,這次修訂前後花了兩年時間論證,目前中藥要解決相關不良反應的問題的確很難。

中草藥引起的急性肝衰竭死亡率極高

在解放軍302醫院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫生趙攀看來,普通的藥物性肝損傷還難以構成嚴重肝病問題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭(ALF)。

藥物性急性肝衰竭在中國的死亡率極高。趙攀稱,即便患者及時接受了肝臟移植手術,它的死亡率仍可達20%—40%。

不同於發達國家,中國尚未重視藥物性肝衰竭的病因調查。“碰上嚴重的藥物性肝病,可能連肝移植都沒來得及做就去世了。”閆傑對此深有感觸。兩年前,閆傑在醫院遇到一個20餘歲的小姑娘做過肝移植。而原因,正是源於一次嚴重的藥物性肝損害:小姑娘服用中草藥烏髮導致。

2009年博士階段,趙攀有了調查中國藥物性肝衰竭病因的設想。他走訪了北京、上海、武漢、濟南等地的軍醫院,用4年時間完成了急性肝衰竭的一手病例調查。2013年11月與2014年4月,他的研究成果以兩篇學術論文的形式,分別發表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》兩本醫學期刊上。其中一篇指出,“中國急性肝衰竭的最主要病因是中草藥。”

趙攀的研究考察了中國7家三級軍醫院,分析了177例急性肝衰竭患者的病因,發現其中30名患者的病因是中草藥,佔去將近1/5的比例。這30名急性肝衰竭患者均無肝病史,都是在服用中草藥後出現急性肝衰竭。最終,他們無一人接受肝臟移植,18人因此喪生。

這30人服用中草藥並沒有賭上性命的必要。趙攀翻閱患者的病歷資料時,整理了他們服用中草藥的目的:有9人是想治療皮膚病,有6人是治療上呼吸道感染。還有人想治療風濕、抑鬱,甚至有人只是為了減肥而服藥。

在解放軍302醫院對自身的藥物性肝衰竭病例統計中,中草藥甚至佔據了一半的比例。一份發表在醫學期刊上的《120例藥物性肝衰竭臨床分析》文獻指出,從 2002年到2012年,302醫院收治藥物性肝損害患者超過3000例,其中120例患者出現藥物性肝衰竭。引起藥物性肝衰竭的藥物中,中草藥佔了61例(50.83%),病人治療的好轉率不到三成。

在2005年啟動並完成全國範圍第一階段的急性藥物性肝損傷調研後,安徽醫科大學教授許建明在2006年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調研擴展到16個省市,並通過國際量化評分標準篩選出213例急性肝衰竭。“中草藥佔據28%的比例,排在第一位。在導致肝損傷患者死亡的藥物分類中,中草藥也是排在第一位。”許建明稱,這基本能說明,中草藥已經成為導致中國重症肝損傷的主要原因。

越來越多中藥材被發現有毒

隨着毒理學的深入研究,中草藥的不良反應得到逐步重視。1992年,曾有醫生在《中國中藥雜誌》上統計,從國內半個多世紀的醫藥學期刊結果看,50年代及其以前只有62例中藥不良反應,60年代有174例,70年代有398例,到80年代已經上升到2217例。臨床發現可致肝損傷的常用中藥名單也在擴增。

在中國的《醫療用毒性藥品管理辦法》、《中國藥典》2010版一部、原衛生部頒布的藥品標準及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標準中,共收集有毒性的中藥材182種,其中“大毒藥材”37種,“有毒藥材”78種,“小毒藥材”67種。然而,仍有很多毒性中藥材在不斷被發現。

傳統認識的一些非毒性藥材也存在安全風險。“甚至連補肝腎的中藥,近年也發現有肝毒性。”杜曉曦在2013年全國醫院藥學學術年會上指出。

然而,肝損傷只有到了嚴重程度才會為服藥者知悉。如果患者僅僅是轉氨酶升高等一般肝損傷癥狀,及時停葯之後即可恢復。但如若病人不知情也不去檢查,並不會察覺身體內肝臟的變化。

肝損傷較輕的病例,一般都不會出現在文獻報告里。病患如果不住院,不會被納入醫院的藥物性肝損傷病例統計。它們也難以出現在藥物不良反應監測報告的系統里。所以,肝病醫生認為,實際因為服用中草藥導致肝損傷的人數,遠高於文獻中報告的百千或數萬人。

中西藥結合:吃出肝病的風險更高

王佳卓認可中藥的葯源性肝損害已成為嚴重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現實命題。但他也為一些報道較高的中草藥肝病數據抱不平。他認為,目前普遍存在的中西藥物聯用,加上中藥研究並不及化學葯充分,使得很多藥物性肝病可能誤報為中藥導致。

王佳卓披露了他所在醫院的肝損傷數據。從2002年到2010年,該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導致的肝損害病例佔比近1/4,此外,有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯用有關。王佳卓說,這種情況使得中藥肝損害的確認和深入研究變得極其複雜。

在一些中藥行業人士看來,國內中草藥和化學藥物聯合應用,允許西醫開中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風險。一項不完全統計顯示,中國大約70%的中成藥是由綜合醫院的西醫醫師開出。然而,按照中醫的理論及傳統,開中藥的醫生必須理解中醫的相關理論,譬如辨證施治,炮製去毒。

這種中西醫結合導致的混亂不僅發生在使用過程,中成藥的生產製造上也存在嚴重的問題。許建明醫師認為,中藥里摻入的化學藥品是另一導致中草藥肝病的重大風險。在研究中草藥藥物性肝損傷時,許曾經在私下交流中拿到過中南大學藥學院的一份報告。

“在檢查的中草藥里,絕大多數中成藥與保健品摻入了化學藥品。”許展示的報告顯示:包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里,檢查出了數十種西藥成分。

“這時候就不能將這類中藥導致的肝病,歸結到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起,分不清楚這到底是中藥造成,還是西藥造成,或是混合造成。具體研究哪一味藥物,我們也很迷茫。”許建明告訴本刊記者,只有徹底排除了化學藥品問題,才好開展中藥毒性研究。

但不管是何首烏還是其他中藥,民間使用中草藥的傳統慣性,中藥說明書上的不良反應綠燈,中西醫混亂的處方權,都使得中草藥肝病處於長期秘而不宣,卻愈演愈烈的態勢。

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新媒體編輯|馬茹均

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