Tuesday, December 19, 2017

中美医疗差距在哪里?

龚晓明(北京协和医院妇产科副主任医师)为纽约时报中文网撰稿 2013年05月15日

在北京协和医院妇产科工作10多年,我已经习惯了繁忙的临床工作,拥挤不堪的门诊,炒号的黄牛,这一切对于我来说都是那么司空见惯,甚至认为医疗工作就应该是这样。

2012 年我用了近一年左右的时间来到美国参观学习,这一年时间,除了学习医疗专业的知识,更是看到了中美两国医疗的差别和不同,认识到美国的医疗服务有不少值得学习的地方。

我去的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)是在全美排名第二的诊所,拥有全球知名的妇科泌尿专科诊疗中心,但是刚刚到医院的时候,我发现就诊的人群并没有想象中的拥挤,宽敞明亮的大堂看起来像酒店,门诊病人不像协和那么多,候诊区环境也非常舒适,就诊的时候每个病人都可以安排一个单间。我开始还以为医院病人不多,但是工作了几天后发现,来我们科的患者几乎全是妇科泌尿专业的疑难疾病患者,每年妇科泌尿手术的量超过了协和。患者和专家沟通的时间也不算少,初诊30分钟,复诊15分钟,专家不仅在专业技术上非常深厚,而且对病人的态度非常友好。从带我的主任和患者一个握手、一个拥抱中,我看到了融洽的医患关系,对比在中国,老百姓去协和看病时,通常是三五分钟就被打发走,在美国,病人去看专家门诊简直堪称是享受了。

我因此在努力思考差别背后的原因。

很多人说中国人太多,医生又太少,必须这么看病才能解决老百姓的问题。这是人口的问题吗?不全是,世界银行2010年的数据显示,以每1000人拥有的执业医师数量计算,中国为1.5人,美国为2.4人,两者差距并不悬殊(同期全世界每1000人拥有医生最多的国家为古巴,达6.7人)。专就妇产科来说就更加不成立了。中国人口13亿,2008年中国医师协会妇产科分会统计显示,中国已有19万妇产科医生,相当于6842个人拥有一个妇产科医生,这个比例和美国2亿多人口,注册的妇产科医生2009年统计为4.2万人,平均每4762人拥有一个妇产科医生相当。

区别在于医生服务的质量,我们的医生地区之间差异明显,协和作为国内顶级的三甲医院,在国内拥有最知名的专家,而到了偏远地区或者县级医院,医生水平就和协和的相差甚远。而在国内各地,还存在着三级医院和二级医院的等级之分。

这些情况在美国并不存在,全美各地医生的医疗水平基本是持平的,大城市与小镇、大学医院和专科诊所并没有显著差异。印象最深刻的是我有一次查塔努加(Chattanooga),一个位于田纳西州的不起眼的小城,拜访美国妇科腹腔镜医师协会(The American Association of Gynecologic Laparoscopists,简称AAGL)的前主席刘宗源(C.Y. Liu),作为全球知名的妇科专家,他居然不是在一个大型的“三甲医院”内执业,而是在街边租了一栋楼,和一个自己的学生合伙开设了妇科专科诊所,在诊所看门诊。如有病人需要手术,就去一个邻近的社区医院做手术。在美国,医院是不分层级的,有很多这类私人开业的妇产科诊所在满足着老百姓的基本医疗需求。持平的另外一个表现是,全美国的医生在临床方面基本上是在做同样的事情,就以妇产科为例,美国妇产科学院(The American Congress of Obstetricians and Gynecologists,简称ACOG)发布全美的妇产科规范,让全美的妇产科医师去遵循。而在其他专科,比如神经内科、肿瘤科,也都有类似的极其全面的规范和指南。

进一步深入下去,就不得不去谈美国的医学人才培训体系。

越是了解美国的医疗体系,我越是钦佩其百多年来建立的医疗人才队伍培养体系的合理性。从1893年起,约翰·霍普金斯大学医学院开始实施住院医培训制度,这项体系很快在美国得以系统推行,并沿袭至今。在美国要成为医生,在医学院毕业了以后,必须要经过全国性的考试和Match(即医学生与申请医院进行面试、匹配——编注),获得住院医(residency)的机会,进入为期四年的住院医师培训阶段,在住院医结束以后,通过执照考试,才可以成为一名合格的医师。住院医不算是固定的工作,在毕业以后面临着三种职业前景的选择,可以去医疗机构找工作,可以自己开业,也可以进入到2-5年的专业医师(fellowship)培训体系中,向某一个专业进一步进行深造,真正成为某一个领域的专家。

在美国,无论是住院医师培训还是专业医师培训,其终极目标都是要让医生在毕业以后就成为独立的医师,因此在培训期间有明确的要求,以妇产科为例,需要在四年住院医结束的时候,可以独立开展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范围的医师培训遵循同样的培训标准,对于妇产科医师,ACOG基本上提供了各家培训中心需要达到的标准指引。这样的培训体系,源源不断地为整个美国输入质量比较均一的医疗服务人才,在美国各地,妇科泌尿专业有30个左右的培训中心,每个中心每年招收一名fellow,在全国范围内,大概有200多名专科的妇科泌尿医师为全国的医师提供妇科泌尿的专家服务。

回过头来思考我们国内的情况,我认为我们并没有建立起一个可以帮助年轻医生成长的培训体系。以我个人为例,在北京协和医院妇产科工作15年,作为外科系统的医师,我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师,而在美国这个过程就是住院医培训的四年。在协和医院,病人基本上是奔着专家去看门诊做手术的,全部的体系似乎也是围绕着专家在转,住院医师在门诊主要的作用是帮专家写病历,并没有积极参与诊疗。

能进入北京协和的医学生已经是幸运儿。中国的医护人员流动性极差,进入到一个工作单位,和工作单位一签约大概就定了终生,在这样的培训体系下,医院的水平也就决定了医生的水平,全国医院之间的差别显著,在协和是协和的水平,到县医院则是县医院的水平,全国医院参差不齐,也就使得医师和医师之间出现了显著差异。此外,各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人,尤其是患疑难重症的病人,总会有在全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理,这也使得大医院病人趋之若鹜,而小医院则没有病人。这样一想,协和的门诊人挤人,而人家门诊很舒心的现象也就不难以理解了。在以前,协和刚刚创建之初,交通还没有现如今这样方便,但是现在只要你愿意,从全国任何一个地方都能在一天之内到北京,去协和医院看病,供需矛盾就日渐突出。

身处协和,做一个专科的医师,很多患者需要我。离开协和看外面的世界之前,我没有意识到这样一种状态的异常,因为供需矛盾的突出,我的7元的普通门诊号被号贩子炒到1000元,我甚至有些飘飘然,觉得自己的实际价值似乎很高。但是,作为老百姓一方,却是痛苦万分,为了看我的门诊,甚至有在零下10度的大冬天通宵排队的,这不是一种正常的状态!正常的状态是当老百姓有医疗问题时,在离家不远的地方,就可以找到可以为他提供医疗服务的医生。

看了外面的世界以后,我认识到其实导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的医师培训体系。其实,欧美国家早在20世纪初就已经建立起了医师培训体系,放眼全世界,可能只有中国等少数几个国家没有建立起成熟的住院医师和专科医师培训体系。对中国医师来说,最关键的准入门槛是在医科大学取得本科学历后,须通过国家执业医师资格考试 。然而,中国医生在专业实践能力方面缺乏考核,不具备像多数国家那样的要求去多个科室轮转以汲取治疗经验的硬性要求,造成“医学博士不会看病”的问题比比皆是。

虽然自2008年来,上海首先开始尝试卫生主管部门部署下的住院医师轮转培训,随后北京、广东、湖南等地也陆续开始实施。但是,我们必须要看到目前的问题,现在轮转的住院医,三年的工作并没有培养起他们独立工作的能力,恐怕也就学会了写病历、开化验、拉钩和简单的小手术,即使回到工作的医院,也不能实质性地提高其未来工作单位的医疗水平。

国内的大型三甲医院与协和类似,已经形成了这样一种围绕着“专家”转的运作模式,如何打破这样的利益格局,重新建立起符合全国患者利益的住院医师培训体系呢?

个人提出以下几点建议:

首先是参考全球其它国家,建立起全国性的住院医师培训体系。由各专科学会审核批准各个住院医师培训基地,以最终培训出独立工作的医师作为对基地的考核目标。

开放医师多点执业。公立医院和专家要将教学作为第一要务,把重点转移到培训合格的医师上来。同时,要允许专家在民营医院或自己开设的诊所里面多点执业,让专家在第二、第三执业点按照市场的规律实现个人价值的体现,在公立医院则要做好培训的工作。由此,我也同意将特需医疗从公立医院中剥离出来,全部交给民营医院来运作。

取消医院级别评审,目前的医院等级评审实际上诱导了病人对优质医疗资源的渴求,应该学习多个国家,让知名的专家就在街边的诊所里面也可以找到,这样病人就没有必要非要跑到协和这样的地方来找专家。

最后,取消手术级别分类等限制医院发展的制度,这个制度建立的初衷可能是为了保障医疗安全,但是看国外,只要经过了一定培训,取得资格证书的医师,就不存在在哪不可以做什么样手术的问题,只要医院有条件、医师资质有保障,就应该允许民营医院或者社区医院开展一些高难度的手术,就像在查塔努加的社区医院可以见到全球顶级的专家手术一样。

改革,是利益的再分配,协和作为国内现代医学的缔造者和见证人,到了该改变的时候了,应该思考要建立起一个医疗培训基地,作为全国其它医院的榜样;要思考如何经过我们医院的培训,能让住院医、研究生和进修医生能够具有独立工作的能力。我们只有不断为全国的医疗市场输出合格的人才,也才可能从根本上改变老百姓就医难的现状。希望看到有一天,老百姓不必再千里迢迢来协和,在家门口就可以找到为自己提供满意医疗服务的合格医生。

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