Friday, October 20, 2017

应激性高血糖

应激性高血糖(Stress hyperglycemia)是指无糖尿病的患者在严重创伤、脑血管意外、急性心肌梗死、感染性休克等强烈刺激因素作用下,因人体处于应激状态,体内升糖激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等激素分泌增加,拮抗胰岛素而出现的血糖升高现象。应激性高血糖并非糖尿病,当应激因素消除后,血糖可恢复正常。

急危重疾病出现应激性高血糖在临床上相当常见,应激性高血糖对机体既有益处,又有危害;其益处在于早期的高血糖状态给病变部位炎症组织和组织修复提供能量的底物,促进抗感染和病变的愈合,保证机体防卫和生命活动功能的正常进行;其危害是高血糖与患者病情恶化、营养供给不足、感染、各种并发症发生、多器官功能不全综合征、病死率等增加密切相关。

当人们遇有严重心、脑、外伤时,应注意血糖监测,及时发现应激性高血糖:
1、原有糖尿病者、肥胖、高血压、血脂紊乱和有糖尿病家族史者,每天测空腹和餐后血糖3~4次。
2、对于原来没有糖尿病而突然血糖增高者,为了排除应激性高血糖或是糖尿病高血糖,可测定糖化血红蛋白,若血糖高,糖化血红蛋白正常,是应激性高血糖,两者皆高可能是糖尿病高血糖。

应激性高血糖的诊断标准为:无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖,入院后随机测定2次以上其空腹血糖≥6.9 mmol/L,或随机血糖≥11.1 mmol/L,糖化血红蛋白正常者,即可诊断为应激性高血糖。若对于是否是初患糖尿病患者不明确,可等应激情况过后(一般6周以后)复查空腹血糖及随机血糖等检查,若血糖正常,即可除外糖尿病。

附表 2006年世界卫生组织(WHO)的糖尿病和中间型高血糖诊断标准

糖尿病
空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)
或2小时血糖*≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)
糖耐量受损(IGT)
空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)
且2小时血糖*≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)并<11.1 mmol/L(200 mg/dl)
空腹血糖受损(IFG)
空腹血糖6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dl)
且2小时血糖*<7.8 mmol/L(140 mg/dl)

* 口服75克葡萄糖后2小时静脉血浆血糖
* 如果未检测2小时血糖,不能确定糖耐量状态,因为不能排除糖尿病或IGT。

应激性高血糖发病机制及与糖尿病的鉴别

大家对于以上标准都很熟悉,但在临床上很多人容易走向一个误区,那就是应激性高血糖。临床上经常会遇到这样的情况:既往否认糖尿病史的感染病人、脑出血病人、多发外伤病人、手术病人、烧伤等应激情况下,反复测血糖达糖尿病诊断标准,这时就有人将此类病人诊断为糖尿病患者。这种情况就应慎重,诊断应在应激情况过后重新诊断,这种情况很可能是应激性高血糖。为什么血糖达诊断标准却不能诊断呢?我们先分析一下这种情况高血糖产生的原因。

应激作为一个反应系统,是通过生物反馈调节控制完成的。在经典的应激反应中,当机体受到强烈刺激时,应激反应主要由神经、内分泌改变交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋、抑制,多数应激反应的生理变化与外部表现都与这两个系统的强烈兴奋、抑制有关。 应激时,交感-肾上腺髓质系统在应激时的兴奋可产生一系列代谢和功能的改变促进糖原分解,升高血糖。糖皮质激素(GC)分泌增多是应激最重要的一个反应,GC促进蛋白质分解,使氨基酸转移至肝,糖异生过程得以大大增强。同时GC在外周组织抑制葡萄糖的促进糖原分解,升高血糖,促进脂肪动员,使血浆中游离脂肪酸增加,从而保证了应激时机体对能量需求的增加利用,从而使血糖升高。GC还对儿茶酚胺、生长素及胰高血糖素的代谢功能起容许作用。

另外,我们从检查结果分析,二者的糖耐量试验、胰岛素释放试验、血清C肽测定也有明显差异。应激性高血糖患者仅血糖升高,且升高程度与试验前无明显差异,胰岛素释放曲线和C肽值在正常范围,无明显的胰岛功能异常证据。而糖尿病患者血糖升高程度较试验前明显,胰岛素释放曲线和C肽值测定峰值延迟和(或)低平,胰岛素分泌异常。同时,OGTT试验对试验者是有一定的要求标准的:试验前不应过分限制碳水化合物的摄入量,并禁食刺激性食物;试验前禁食10~16h,休息半小时;试验前应排除其他引起血糖升高的继发性因素,如内分泌疾病、感染等应激;试验前应禁用糖皮质激素、噻嗪类利尿药、水杨酸制剂、口服避孕药等至少3~7天。很明显,在应激状况下做的检测结果是不能作为诊断依据的。我们还可做糖化血红蛋白测定,检测近3个月的血糖情况,应激性高血糖患者因既往无糖尿病,结果正常,糖尿病患者因已患糖尿病却不知,血糖未控制而结果升高,这种检测方法简单易行,患者痛苦小,对于鉴别诊断有意义。若对于是否是初患糖尿病患者不明确,可等应激情况过后(6周以后)复查重新诊断。在治疗上糖尿病患者当积极控制血糖,防止并发症,改善胰岛功能,应激性高血糖当治疗原发病,缓解应激情况,血糖升高程度较高者可输注比例糖水对抗液。

由此,可以看出,应激性高血糖和糖尿病——由于胰岛素分泌缺陷引起的以高血糖为特征的代谢性疾病是不同的。血糖升高还有甲亢,药物反应等其他因素,不能见血糖高就诊断糖尿病,服用降糖药,而漏诊原发病,贻误病情。

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *