Monday, May 29, 2017

“心脏支架”的利与弊

“心脏支架”是“冠心病介入治疗”的俗称。这种80年代诞生于西方的新方法,在冠心病治疗上,以其微创、迅速缓解症状的优势,被越来越多的医生和患者所接受。统计资料显示,2001年我国做心脏支架的患者人数不足2万,而2008年已逾18万人次,2009年更是达到了24万例。

目前应用的介入治疗,是将一个金属支架植入冠状动脉狭窄的部位,使之迅速再通,可很快改善病人的症状。但是由于异物的植入,会引起血管的保护性反应,病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架,尤其是支架的两端,致使血管再狭窄的发生比例很高。近年来研究者发明了药物缓释支架(给金属裸支架穿上一层防止形成再狭窄药物的“外衣”,缓慢释放药物以降低再狭窄的发生)。但是临床观察发现,药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期再狭窄的发生率,仍然有6%-10%的患者发生再狭窄(金属裸支架约为30%),且远期血栓发生率高于金属裸支架。

虽说介入治疗有创伤小(不需要开刀缝针)、恢复快,减少心绞痛的发作,显著提高冠心病患者的生活质量等优点。但随着介入治疗的迅猛发展,滥放“心脏支架”成了国际医学界的普遍问题。据统计,美国不该放支架而“被”支架了的患者达到了介入治疗的近一半,我国目前也存在同样的问题。著名心血管疾病专家胡大一称:相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。有数据统计显示,我国接受介入治疗的患者中,有12%的靶血管狭窄程度不足50%,有6%的靶血管狭窄程度在50%~75%。而一般来说,血管狭窄程度达到75%以上,才考虑选用介入治疗。为了加强心血管疾病介入诊疗技术管理和行为规范,卫生部最近规定,今后拟从事冠心病介入治疗的医师,需在卫生部指定的冠心病介入诊疗培训基地接受培训,参与完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例,并经考核合格,才能开展冠心病介入诊疗。

除了规范医生的行为外,对于冠状动脉粥样硬化的患者来说,治疗上不能迷信心脏支架。支架植入可以解决狭窄程度较重的病变,但整个冠状动脉可能有多处粥样硬化病变存在,一些轻度病变有时甚至连冠状动脉造影都难以发现,却常常会导致急性冠脉综合征。所以,对冠状动脉的整体保护比局部治疗更重要。目前冠心病的治疗主要有三种方式,药物、支架介入及冠脉搭桥手术。确诊冠心病的患者首选的仍然是药物治疗和消除危险因子(如吸烟、酗酒、高血脂、高血糖、肥胖等)。有些患者认为吃药打针麻烦,近期又看不到明显的疗效,放支架可以解除病根,一劳永逸。殊不知心脏支架不但价格昂贵,植入后也要吃一年的抗血栓药物,阿司匹林更要终生服用。如果术后不改变以往的不良生活习惯、不按时吃药,病情会很快复发。所以,冠心病患者的治疗,要综合考虑支架、搭桥、降脂抗凝中西药应用的利弊,更要注意生活方式的改变,以达到理想的治疗效果。

附文:《专家痛批过度医疗现象:滥做支架加剧看病贵》

  在广州举行的第13届中国南方国际心血管病学术会议上,我国心血管病专家胡大一教授痛批一些医生滥做心脏支架手术、滥用高价进口支架,存在“过度医疗”,加剧群众“看病贵”。他呼吁,加强医护人员的人文教育,建立不合理医疗行为的问责机制。

  中国心脏支架用量去年增至30万个

  中华医学会心血管疾病分会主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授披露了一个惊人的数字:根据卫生部质量控制中心的统计,我国心脏支架用量正迅猛增长,从2008年的18万个猛增到2009年的24万个,2010年已突破30万个。不少患者身上放了五六个支架,最多的是13个。

  所谓的心脏支架手术,是最近20年来兴起的治疗冠心病引起的心肌供血不足、心脏动脉阻塞的新技术。简单说,就是在大腿根部或手上开一个小口子,穿刺血管,将一根导管刺入血管中,把一截圆柱形的中空金属网管放到需要安放的部位,撑开被阻塞的血管,使血液重新流通。由于伤口小、恢复快而备受青睐。

  但胡大一指出,心脏支架手术有副作用,有严格的适应症要求,不是所有的冠心病人都可做。比如,患者的心脏左主干仅有50%的堵塞,是不能安放心脏支架的。“但现在一些医生为了经济利益,不管适应症乱放支架,病人当时手术是成功了,但过了半年就不行了,甚至死了。”

  他说,中国目前支架手术混乱,“术后情况怎么样,安装支架后是否就更好了,都没有相关的评估。”他表示,应尽快建立心血管手术的数据库和手术评估体系,做好“售后服务”。

  中国96%的患者选择高价支架

  除了乱,还有贵!胡大一说,现在常用心脏支架有两种,一种是两三千元的金属裸支架,一种是上万元的药物支架。对很多冠心病人来说,这两种支架在疗效和远期预后上区别不大,只能说是各有利弊,不同人群、不同病情应选择不同的支架。

  而我国2009年有约24万人接受支架植入手术,其中96%的人选择了药物支架。在美国,每年接受此类手术的人超过百万,使用金属支架的比例为20%—30%;德国和瑞典为50%。

  为什么中国患者会选择高价支架?胡大一认为,这与患者认为“便宜没好货”的心理有关,而更多的是受到医生的影响。因为便宜支架利润空间小,贵的利润大,所以从厂家到医院再到科室,都想多卖贵的支架,加剧了患者看病负担。

  一次心脏CT检查放射量相当于750次X光胸片

  对于目前常见的“大检查”,胡大一也很反对。

  “现在大家都怕日本核辐射,却不知道自己身边就有更严重的辐射伤害!”胡大一说,CT、造影等检查收费高,而且对人体有射线伤害,不能滥做。比如做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来癌症风险。

  他说,现在很多医院攀比新设备,64排、320排CT机层出不穷,搞“军备竞赛”。但实际上,普通冠心病筛查64排CT已经足够了。“医院买了CT、造影机,他们就会想,这台机器必须要用,多少年内要收回成本。导致一些医生滥开大检查,加剧看病贵。

  不合理医疗行为必须问责

  胡大一认为,“过度治疗”现象与医疗体制的趋利性有关。在不少医院,如果医生不能完成医院分派的“创收指标”,会被扣奖金。另外,现在医学教育过于重视技术技能,缺少人文教育,为“技术至上”的观念埋下了祸根。

  如何改变积弊?这位医学专家呼吁,首先要改革医学教育内容和医疗服务模式,加强医护人员的人文教育。还要改革医疗体制,建立不合理医疗行为的问责机制。比如,在新加坡,患者如做3个以上心脏支架,医生必须书面说明理由。如理由不合理,或植入后效果不理想,他的行医资格会受到质疑。政府可能拒付医保费用,并吊销该医生行医资格。而我国,在这一领域还没有相关政策。 (记者/陈枫 通讯员/郝黎 张丹娜)

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