馬家駒教授撰寫的《美國全科醫生》

文/馬家駒

前言：

五十年代前，全科醫生是美國醫療體系的主要支柱，全科醫生的服務遍布城市和鄉鎮，為人民群眾提供醫療服務。1957年美國立法大幅提高了社區醫療的設備和管理，促進大量的三級醫院醫生走進社區醫療，提供社區高水平的醫療質量和服務渠道，同時減低了三級醫療系統的負擔，更方便了病患的需求。這樣的醫療改善也帶來了社區專科醫療的開始。

由於專科醫生在社區的增長，繁忙的全科醫生開始把比較有專業性的疑難疾病轉診給相關的專科醫生，全科醫生的工作就這樣逐漸地被專科醫生所取代，全科醫生的功能也逐漸得不到重視。這樣的轉變，加上醫療科技的快速進步以及專科醫生過分依賴專業的檢查和治療，導致了醫療費用的增長，病患經濟負擔的增加。

近年來，美國先後有兩位總統提出了醫療改革，他們的內容就是要把全科醫生的功能恢復，使大部分疾病可以在全科醫生的範圍內得到治療，在需要的情況下再由專科醫生會診治療。

全科醫生的訓練

美國本科學生在完成了醫學院所需要的理工科目學分，獲得本科學位，並參加醫學院入學考試，如果成績優良，就可以申請醫學院。美國的醫學教育是單一性的。在醫學院的教育里沒有專業方向，四年的教育完成後獲得醫學博士學位。所有畢業的醫學生都需要完成一年的實習醫生培訓，然後才能參加醫師考試，醫師考試及格後他們才有行醫資格，並可獲得參加住院醫師的培訓。住院醫師的培訓是按照個人的興趣和方向來決定，培訓因專業的需要不同，培訓的時間長短由兩年到六年不等。住院醫師專業培訓完成後，醫師可以參加該專業醫師資格考試，醫學教育才可以說是完成了。之後，醫師每兩年需要完成50個所學專業的學分才能保持其醫師執業證的有效性，否則執業證被視為無效。

全科醫生是眾多不同專業住院醫師培訓的其中一個。全科醫生的培訓是以各科室輪轉方式，培訓時間為兩年，培訓內容廣泛，涉及各醫療專業。教育目的使全科醫生能了解各類疾病的知識，認識並能診斷正確，給於治療。但是在疾病複雜或嚴重的情況下，全科醫生的知識和技術是不足的，全科醫生需要有專科醫生的協助服務病人。

全科醫生培訓包含了以下教育內容：

一般內科：心臟科、呼吸科、消化科、老年病科、精神神經科；一般外科：骨科、五官科、麻醉科、小兒科、婦產科、急診科、病房醫療、門診醫療、社區醫學、公共衛生等。

全科醫生的功能

在美國發達城市裡，醫療資源充足，全科醫生的工作以治療簡單疾病、診斷和轉診複雜疾病和家庭諮詢為主。但是在醫療資源不足的地方，全科醫生的功能會大大的提高。他們除了看病治療外，全科醫生有能力在條件範圍內做手術、接生、穩定和處理急診疾病，做心理衛生、公共衛生等基礎醫療工作。全科醫生還可以負擔起社區的衛生教育工作、社區疾病管理、疫苗接種的工作，對社區的健康發展極為重要。

全科醫生和病患的關係

一個病人因某種原因第一次來看全科醫生，全科醫生會很詳細地把病人的病史病歷記錄，如果病人願意全科醫生成為他的醫生的話，醫生會為病人做完整的身體檢查，了解病人的整體狀況，給予治療，形成完善的醫患關係。

一般來說，一個全科醫生可以管理或擁有3000個病人。病人和醫生的關係密切，病人不管有任何疾病一般都會向自己的全科醫生彙報，由醫生檢查治療，如有需要，再由全科醫生轉診專科醫生或醫院去治療，醫院或專科醫生治療完畢後再把病人迴轉給全科醫生管理。全科醫生對他每個病人的情況十分了解，病人對醫生也很信任。病人往往還會把自己家裡成員的健康交由同一個全科醫生管理，因而全科醫生也有家庭醫生的名稱。

全科醫生的分布

全科醫生在醫療資源充足的環境里多以家庭醫生的形式存在。在這樣的環境里，全科醫生可以和固定的醫院或專科醫師團隊形成醫療網，全科醫生的工作是評估和篩選病情，診斷和治療疾病並轉診需要專科醫生治療的病人。全科醫生的工作不涉及住院病人，他們的工作以門診為主，所以在美國全科醫學也有門診醫學的名稱。

在比較偏僻的區域和醫療資源不足的情況下，全科醫生往往需要獨擋一面。他們到這樣的地方行醫多是因為自己對家鄉的歸屬感和愛心所驅動。由於資源不足，美國政府也鼓勵非美國醫學院校畢業的醫生到這裡工作，在若干年後，這些國際醫生將可獲得美國的永久居留權，很多國際醫生就這樣在這裡生根發展。

全科醫生的未來

全科醫生在過去五十年里，因專科醫生的崛起使全科醫生逐漸不受到重視。近幾年來，又因為醫療開銷的急速升高使社會有必要對全科醫生的作用進行重新評估。全科醫生對病患在疾病和醫患關係上有深度的認識，在疾病管理上更可以給病患連續性的服務，這樣一來可以減少不必要和重複的檢查，減少醫療糾紛，減少病人和社會的經濟負擔，這也是未來醫療急需要解決的主要問題。

全科醫生可以使醫療資源不足的地區獲得有水平的醫療服務。對日新月異的醫療技術，全科醫生的再教育是非常重要的。近幾年有不少的醫療科技發展方向是面對社區的醫療服務，使全科醫生在工作上可以得到更多的成效，為病患提供更好的醫療服務。

在不久的將來，美國將擴大並鼓勵全科醫生的培訓，對全科醫生的培訓可能會做一些調整，其目的是讓全科醫生得到更深入的專科訓練，加強全科醫生的能力，使其更有效地為社區服務。在培訓時間上將增加一年，由兩年改為三年。培訓項目中增加一些操作性的功能，增加全科醫生的專科技術，使全科醫生可以在社區治療，解決更多的疾病問題，減少轉診的需要和浪費。為了鼓勵新進醫師加入全科醫師的工作，對全科醫生的經濟收入和福利也將有顯著的提高。

結論:

現代醫療過分依賴專科治療，形成了過分的專科治療和檢查的普遍浪費現象。經過全面培訓的全科醫生有能力解決百分之六十以上的一般疾病，如果能很有效的發展全科醫生，不但可以減輕國家對醫療開銷的負擔，對社會和人民經濟的負擔也會有很大的幫助。

全科醫生對於邊遠和資源不足地區的醫療服務是很重要的。全科醫生的功能在於提供地方需要的基本醫療服務，他們也可以負起區域的健康產業教育和管理任務，促進地方人民的健康。全科醫生和病患之間的關係良好，溝通完全，得到病患的信任，這樣可以減少很多因誤解引起的不必要醫療糾紛，緩解醫患之間的緊張關係，提高醫療服務質量。