美国医疗保险

美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。人们常说的“医疗保险”(Medicare)属于政府资助的社会保险项目。在美国，不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。美国的医疗保险行业雇员大约有900万人，每年生产的产值占GDP的14%，约1万亿美元。最大的两项开支是医院(约占39%)和医生服务费(约占18%)。以下将简述美国医疗保险的规模与结构; 医疗保险的筹资; 医疗保险中隐含的政府补贴; 卫生保健的社会负担.

医疗保险的规模与结构

美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。它起始于1965年，是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1990年，美国政府医疗保险的支出额达 981亿美元，占联邦财政总支出的7.8%。1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元，占联邦财政总支出的10.5%，它是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险几乎包括了65岁以上的全部人口。1993年参加者达3200万人。医疗保险项目由联邦政府负责管理，各州间政策统一。不同于医疗补贴需要进行生计检验，医疗保险无需测定参与者的收入情况。医疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。与此相比，医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%，不足部分通过医院对私人投保者提高收费来解决。因此，平均起来，私人投保的医疗费价格要高出近30%。

美国的医疗保险福利金分成两部分，

A部分为“住院医疗保险”(HI)，1993年的支出额为900亿美元。参加A部分保险是强制性的，它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生，病人则要承担少量费用。

B部分为”补充性医疗保险”(SMI)，用于支付院外医生诊费，医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同，补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费，目前为每月每人40美元。实际上，几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。

在美国的老年人全部医疗保健支出中，医疗保险(Medicare)，包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)，二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%，个人自负和私人保险公司支付合占约44%。

医疗保险的筹资

医疗保险中的A部分(HI)通过对在职人员征收医疗保险工薪税(与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税)来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳工资收入的 1.45%，合起来为2.9%。医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入，没有上限。医疗保险工薪税收入存入“专款专用的”医疗保险(HI)信托基金，用于支付保险金或叫医疗保险福利金。医疗保险的A部分(HI)实行的是”现收现付”制度.与医疗保险的A部分(HI)不同，医疗保险中的B部分“补充性医疗保险”(SMI)不依赖于工薪税收入，而是一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费。目前，75%来源于一般性财政收入，25%来源于保险费。可见，这部分的财政补贴负担较重，同时也表明财政转移支付成份较大。

私人医疗保险

美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利，当时不受政府管制，雇主便用它来吸引工人。当然，这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。

保险金支付办法的演变: 80年代以前，多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-Based Reimbursement)，但是这种机制不利于鼓励人们节约，因为患者医疗费用越高，医疗单位收益越好。面临急剧高涨的医疗费用，保险公司投保者便设法改用其它办法，其中最主要的便是“按人收费”(Capitation-Based Reimbursement)方法。按这种方法，医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。”医疗保障组织”(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织， 1982年其会员达1080万人，1992年达到4140万人，就以这种方法为主。但是，这种方法也有弊端，主要是选择性较差。

社会医疗保险

医疗保险方面，政府可起重大作用。政府这方面建立了三类主要医疗保险项目：医疗保险(Medicare)，医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目，在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，二者之间没有直接联系。政府介入老年人医疗保险市场是有充分理由的。由于种种原因，私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大，涉及面如此广的医疗保险。

医疗保险中隐含的政府补贴

按照联邦税法，个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主，医疗保险费用的25%是免税的。据估算，税基中不包括雇员的医疗保险收益，大约使美国财政部每年失去560亿美元的税收。

卫生保健的社会负担

美国的医疗保健支出(包括所有有关项目以及公共支出，雇主支出和个人支出) 与GDP的比例，在60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，95年已超过15%。全部卫生保健支出中，政府支付的公共负担部分接近二分之一。近30年来，美国医疗保健费用的急剧上升主要有三个原因：一是人口的老龄化；二是医疗服务(包括检查，治疗，护理)的复杂化；三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。在1992年，美国近2.6亿人口中，有1.78亿人参加了私人医疗保险，有0.63亿人享受到了公共医疗保险(包括医疗补贴和医疗保险等项目)的受益，当然也有人同时参加了私人和公共卫生保险。但仍有0.39亿人没有参加任何卫生保险，这部分人口约占总人口的16%。而在1980年，未参加医疗保险的人口只占总人口的12.5%，这已成为一种严重的社会问题。1990年，全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元。