Tuesday, December 19, 2017

世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病诊断标准和治疗建议

本文全文转载了世界卫生组织(WHO)网站发布的糖尿病的类型、症状、诊断标准和治疗建议(原文链接),正文如下:

概览

“糖尿病”这一术语描述的是具有多个病因的代谢性疾患,特点是出现慢性高血糖,伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。其成因是胰岛素分泌、胰岛素作用或者两者均出现缺陷。糖尿病的影响包括各类器官出现的长期受损、功能失调以及衰竭(世卫组织1999年)。

糖尿病有两种主要类型:

一型糖尿病通常发生在儿童及青少年期,病人为了生存需要终生注射胰岛素。

二型糖尿病通常发生在成人,它与肥胖症、缺乏身体活动以及与不健康饮食有关。这是更为常见的糖尿病类型(占全世界糖尿病病例的90%)。疾病治疗可能涉及单纯是生活方式的改变以及减少体重,或者口服药物或甚至是注射胰岛素。

其它类型的糖尿病

糖尿病的其它类型有:妊娠期糖尿病(这是在妊娠期间发生的高血糖状态)以及较为罕见的“其它”病因(遗传综合症,诸如胰腺炎等获得性疾病过程,诸如囊性纤维化等疾病,接触到某些药物、病毒以及不明原因)。

此外,还确定存在中间型高血糖(空腹血糖受损或耐糖量受损)。这类疾病状态的重要性在于,它们可以发展成为糖尿病,而经过减轻体重以及改变生活方式,疾病的发展可以得到避免或者延缓。

高血糖在短期内可引起易渴、多尿、易饿及体重减轻方面的症状。但在较长时间内,可引起眼睛(导致失明)、肾脏(导致肾衰竭)及神经(导致阳痿和足部疾患/可能出现截肢)损伤。此外,还会增加心脏疾病、中风及腿部血流不畅的风险。研究表明,良好的代谢控制可防止或者延缓这类并发症的出现。

因此,治疗的首要目标就是要将血糖升高情况降至正常范围,这既可改善糖尿病的症状,也可预防或者延缓糖尿病并发症的出现。就卫生保健体系而言,要实现这一目标就需要采取一种综合性、协调性并且以病人为中心的方法。

糖尿病类型

一型糖尿病(T1D )

描述

  • 以往称作胰岛素依赖性糖尿病。
  • 其特点是高血糖,这是由于胰腺分泌的胰岛素激素出现绝对缺乏造成的。
  • 为了生存,病人需要终生注射胰岛素。
  • 通常发生在儿童和青少年(尽管在生命后期也可发生)。
  • 或可出现严重症状,比如昏迷和酮酸中毒。
  • 这类糖尿病病人通常并不肥胖,但肥胖症与疾病诊断不相抵触。
  • 病人出现微血管和大血管并发症的危险会有所上升。

病因

  • 通常(但并不总是如此)因自身免疫而使胰腺的β细胞遭到破坏造成,血液中存在某些抗体。
  • 由于一个以上的基因发生突变,以及由于环境因素而引起的一种复杂疾病。

症状

  • 排尿次数增加(多尿)、口渴(多饮)、饥饿(多食)以及无法解释的体重减轻。
  • 四肢麻木、足部疼痛(感觉迟钝)、疲乏及视力模糊。
  • 出现反复性或者严重感染。
  • 意识丧失或者极度恶心/呕吐(酮酸中毒)或者昏迷。一型糖尿病比二型糖尿病更常出现酮酸中毒。

诊断

  • 存在高血糖方面的典型症状和血检异常情况就可做出诊断。
  • 血糖浓度>=7毫麾尔/升(或者126毫克/分升)或者喝75克葡萄糖后两小时>=11.1毫麾尔/升(或者200毫克/分升)。
  • 对于没有典型症状的病人,也可根据不同日期出现的两次血检异常结果做出诊断。
  • 在大多数情况下(尽管资源匮乏国家并不总是具备这些条件),可以做另外一种称为糖化血红蛋白(HbA1C)的检测,用来估计过去2-3个月中的代谢控制情况,并且指引治疗决定。

治疗

  • 治疗的总体目标是缓解症状,并且通过将血糖维持在正常水平来预防或者延缓并发症的发生。
  • 用不同的联合方法终生注射胰岛素:短效/长效,餐前采用多次注射方法进行强化管理,每天注射一次或两次,胰岛素泵。
  • 必须持续提供胰岛素(但在许多贫穷国家,人们无法得到胰岛素且负担不起)
  • 利用血糖仪自行监控血糖
  • 早期发现并且治疗并发症(按照国家和国际指南所建议的时间间隔);眼科检查、尿液检查、足部护理以及视需要实施专科转诊。
  • 使病人懂得如何自行监测低血糖(比如饥饿、心悸、打颤、出汗、嗜睡和头晕)以及高血糖的体征/症状。
  • 使病人了解膳食、身体锻炼以及足部护理问题。
  • 在可能情况下,使由病人为主导的支持团体和社区参与进来。

二型糖尿病(T2D)

描述

  • 以前称为非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)。
  • 以高血糖为特征,通常因出现胰岛素抵抗性而使胰岛素的分泌出现障碍。
  • 病人通常情况下不需要终生使用胰岛素,但仅仅利用膳食及身体锻炼,或者结合采用口服用药或者补充胰岛素就可使血糖得到控制。
  • 通常(但不总是如此)发生在成人中间(在儿童和青少年中正在出现上升情况)。
  • 与肥胖、身体活动减少以及不健康饮食相关。
  • 像一型糖尿病一样,病人出现微血管和大血管并发症的风险会有所增加。

病因

  • 与肥胖、身体活动减少以及不健康饮食有关(几乎所有病例都与胰岛素抵抗性有关)。
  • 更常发生在具有高血压、血脂异常(胆固醇不正常情况)以及向心性肥胖,属于“代谢性综合征”的一部分。
  • 家庭中往往多有发生,而这是由一个以上的基因发生突变以及因环境因素而造成的一种复杂疾病。

症状

  • 在得到诊断之前的数年,病人可能没有一点症状,或者仅有轻微症状。
  • 可能会出现排尿次数增加(多尿)、口渴(多饮)、饥饿(多食)以及无法解释的体重减轻。
  • 肢端可能会出现麻木,足部疼痛(感觉迟钝)以及视力模糊。
  • 可能会出现反复性或严重感染。
  • 病人可能会有意识丧失或者昏迷情况,但与一型糖尿病相比较不常见。

诊断

  • 存在高血糖方面的典型症状和血检异常情况就可做出诊断。
  • 血糖浓度>=7毫麾尔/升(或者126毫克/分升)或者喝75克葡萄糖后两小时>=11.1毫麾尔/升(或者200毫克/分升)。
  • 对于没有典型症状的病人,也可根据不同日期出现的两次血检异常结果做出诊断。
  • 在大多数情况下(尽管资源匮乏国家并不总是具备这些条件),可以做另外一种称为糖化血红蛋白(HbA1C)的检测,用来估计过去2-3个月中的代谢控制情况,并且指引治疗决定。该检测法也可用来诊断II型糖尿病。
  • 一些无症状病人是通过高危人群的“机会性筛查”(在进行例行医学检查时,卫生保健提供者可能会确定病人面临糖尿病的较高风险并建议做筛查检查)获得诊断的。
  • 比如,年龄>45岁,体重指数>25 kg/m2,属于某些族裔群体或者出现高血压,就可能促使进行筛查检查。
  • • 某些情况下,病人本人要求作出筛查。

治疗

  • 治疗的总体目标是缓解症状,并且通过将血糖维持在正常水平而防止或延缓并发症的发生。
  • 病人采用膳食/身体锻炼,或者加服一种或者多种口服药物,联合使用口服药物和胰岛素,或者仅仅使用胰岛素进行治疗。
  • 利用血糖仪自行检测血糖(与一型糖尿病相比,检测频次较少)。
  • 早期发现并治疗并发症(按照国家和国际指南建议的时间间隔):眼科检查、尿液检测、足部保健以及根据需要实施专科转诊。
  • 自行检测低血糖(如饥饿、心悸、打颤、出汗、嗜睡和头晕)和高血糖的体征/症状。
  • 使病人懂得膳食、锻炼身体以及足部保健问题。

妊娠期糖尿病(GDM)

描述

  • 以妊娠期间被诊断为存在不同严重程度的高血糖为特征(以往没有已知的糖尿病),并且通常情况下(但不总是如此)在生产之后的六周内恢复正常。
  • 对妊娠本身造成的危险包括:先天性畸形、出生体重增加以及围产期死亡率的风险增加。
  • 妇女在随后生命阶段发生糖尿病(二型糖尿病)的危险上升。

病因

  • 发病机理并不十分清楚,但妊娠激素似与胰岛素的作用相冲突。

症状

  • 较常注意到的情况(尽管可出现其它方面症状)是易渴(多饮)以及排尿次数增加(多尿)。
  • 由于妊娠本身会导致排尿次数增加,因此难以将这些症状确定为异常情况。
  • 妊娠期间如果出现婴儿大于正常的情况(在例行产前检查时发现),就可能促使进行糖尿病筛查。

诊断

  • 在妊娠24-28周时,禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验(空腹血糖以及喝75克葡萄糖之后2小时的血糖)。
  • 2个小时浓度>=7.8毫摩尔/升(或者140毫克/分升)就可诊断为妊娠期糖尿病。
  • 如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况,这可能表明既往患有糖尿病(这被视为不同的疾患,其后果也不同)。

治疗

  • 对血糖进行严格的代谢控制,以降低产科风险。
  • 病人利用膳食/身体锻炼,加服口服药物,或者加服胰岛素进行治疗。
  • 利用血糖仪自行检测血糖。
  • 使病人懂得膳食和身体锻炼问题。
  • 产后对病人开展减轻体重/身体锻炼方面的教育,防止以后出现糖尿病。
  • 终生进行二型糖尿病筛查,因病人属于高风险之列。

中间型高血糖(Intermediate states of hyperglycemia)

描述

空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)以及糖尿病被视为同一疾病过程的不同发展阶段,在较早阶段施以治疗可防止病程向后期发展(通过膳食、身体锻炼和生活方式管理)。并不是所有糖耐量受损的病人都会出现空腹血糖受损,因此它被视为单独一类。此外,两种情况带来的后果也略有不同。

空腹血糖受损(IFG)是空腹血液(或者血浆)葡萄糖浓度高于正常的一种情况,但低于糖尿病诊断临界值。

糖耐量受损(IGT)属于口服75克葡萄糖后的2小时血液(或者血浆)葡萄糖浓度高于正常的一种情况,但低于糖尿病诊断临界值。

症状

病人通常没有症状,由于应病人要求作出检测或者由于病人被列入高危之列而获得诊断。

诊断

  • 空腹血糖受损:按照世卫组织1999年的标准,空腹血浆葡萄糖>=6.1毫摩尔/升(110毫克/分升)以及<7毫摩尔/升(126毫克/分升)。(美国糖尿病协会选用5.6毫摩尔/升或者100毫克/分升这一较低临界值)。
  • 糖耐量受损:空腹血糖(如可知)<7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)以及喝75克葡萄糖之后2小时>=7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)以及<11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。

治疗

  • 尽管有时需要使用药物,但生活方式的改变(膳食、身体活动、减少体重)属于主要治疗方式。
  • 最近在中国、芬兰和美国所做的大型以人群为基础的研究表明,有可能防止轻微糖耐量受损的超重病人出现糖尿病或者使其延缓发病。
  • 研究表明,即使体重有中等程度的减轻并且每天仅仅步行半小时,就可使糖尿病的发病率减少一半以上。

糖尿病并发症

糖尿病的并发症分为微血管(由于小血管受损)和大血管(由于大血管受损)。微血管并发症包括:眼睛受损(视网膜病变),可导致失明;肾脏受损(肾病),导致肾衰竭;以及神经受损(神经病变),导致阳痿和糖尿病足(包括可导致截肢的严重感染)。大血管并发症包括心血管疾病,比如心脏病发作、中风以及腿部血流不足。通过大型随机对照试验得来的证据表明,对一型和二型糖尿病进行良好的代谢控制可延缓这类并发症的发生和发展。

糖尿病性视网膜病(眼部疾病)

病因

糖尿病性视网膜病是失明以及视觉残疾的一个主要病因。它是由眼睛后侧层,也就是视网膜的小血管受损而引起的,导致视力逐步丧失,甚至失明。

症状

尽管也可存在其它方面的视觉症状,但通常情况下病人的主诉为视力模糊。

诊断

通过例行眼部检查,可对视网膜血管的早期改变作出诊断。

治疗

较好的代谢控制可以延缓糖尿病性视网膜病的发生和发展。此外,早期发现并治疗对视力带来威胁的视网膜病,可以预防或者延缓失明的发生。这包括定期进行眼部检查以及及时干预。


肾病(肾脏疾病)

病因

糖尿病肾脏疾病也是由于肾脏的小血管受损引起的。该病可以引起肾衰并且最终导致死亡。在发达国家,这是进行透析和肾移植的一个主要病因。

症状

病人往往在早期没有症状,但随着病情的发展,病人可能会感到乏力,出现贫血,思维不清,甚至会发展为具有危险的电解质失衡。

诊断

通过一种简单的蛋白质尿检以及肾功能方面的血检就可做出早期诊断。

治疗

如果在早期做出诊断,就可能采取若干措施,延缓该病发展到肾衰。这些措施包括:控制高血糖,控制高血压,在肾脏受损的早期阶段采用药物干预,并且对膳食蛋白质加以限制。


神经病变(神经疾病)

病因

糖尿病可通过不同的机制使神经受损,包括高血糖引起的直接损害以及通过小血管受损而使流向神经的血液减少。这类神经损害可造成感觉丧失,肢体受损以及在患有糖尿病的男性中出现阳痿。这是糖尿病最为常见的并发症。

症状

有多个方面的症状,这取决于受到影响的神经:比如,肢体麻木,肢体疼痛以及阳痿。足部感觉减退可能会使病人感觉不到伤口,发生足部感染。如果不加以早期治疗,这可能会导致截肢(以下有糖尿病足病方面的更多信息)。

诊断

病人以及卫生保健提供者较早看出症状以及卫生保健提供者按照定期时间间隔进行仔细检查,就可做出早期诊断。

治疗

如果发现的较早并且使血糖得到控制,这些并发症也可能会得到预防或者延后出现。

糖尿病足是由于血管和神经方面的变化引起的,该病往往会造成溃疡以及随后出现的截肢。这是糖尿病最为昂贵的并发症之一,尤其是在那些穿鞋不够充分的社区。它是由血管和神经疾病过程造成的。对足部进行定期检查并且进行良好护理,就可以防止截肢的发生。综合性足规划可使截肢的比率降低45%-85%。


心血管疾病

病因

高血糖通过一种称为“动脉粥样硬化”的病程或者血管阻塞而使血管受损。这类动脉狭窄可使流向心肌(引起心脏病发作)、或者大脑(引起中风)或者肢端(引起疼痛以及感染愈合减慢)的血液减少。

症状

这些不同疾患的症状各异:从胸痛到腿痛,一直到意识模糊和瘫痪。

诊断

早期发现这些并发症可以延缓疾病的发展,但早期发现诸如吸烟、高血压、血胆固醇偏高以及肥胖等其它危险因素则更为重要。

治疗

对这些其它危险因素以及血糖加以控制,就可预防或者减缓心血管并发症的发生。

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