美國醫生怎樣寫病歷

一提到“醫療記錄”，我們的醫師首先想到的是什麼景象？忙、繁、煩和威脅……

今天，我簡單介紹美國醫生是怎樣完成醫療記錄的。

患者就診，醫師花時間和病人討論病情，包括病史。醫師給患者做體檢，也可能做一些實驗室或放射科檢查。然後，做出診斷或區別診斷，最後，給病人擬定一個治療計劃，而且要向患者解釋，即知情同意。

等患者離開診室，醫師使用一台錄音設備，記錄患者這次的就診信息。這些信醫療息，可以錄入一個手持錄音機或一台接入中心服務器的常規電話。中心服務器位於醫院，或醫學聽錄服務辦公室。醫學聽錄員（medical transcriptionist）評估醫生的這一錄音報告，然後，通過聽寫，將聲音文件或錄音帶轉化為符合格式要求的醫療記錄。這樣的醫療記錄就成為一份具有法律效力的醫療文件。

等下一次患者再來就診，醫師就會把醫療記錄或整個病歷要過來，那上面已經包含了患者過去的就診記錄……

經過聽錄而成的醫療文件必須具有正確的格式，必須經過準確的編輯和認真的審查。如果醫療聽錄員把藥名打錯了，那麼，在醫生沒有審查的情況下，患者就危險了。醫師和醫學聽錄員，雙方都有責任確保聽寫記錄的正確性和準確性。醫師應當說話緩慢、準確，特別是在口述藥物和疾病細節的時候。醫療聽錄員必須具備敏捷的聽力、足夠的醫學知識和良好的閱讀理解能力。另外，在有疑問的時候，他們還可以查閱有關文獻。

然而，某些醫師不檢查聽錄報告的準確性。這時，計算機附帶着一個電子簽字，註明這份報告“聽寫完成，尚未審查”。這種電子簽名已經具有法律價值。醫療抄錄員的天職就是正確記錄醫師之所言，而且，不得作出任何改變。不過，對於邏輯不一致的地方，他們可以做出警示標誌。

在某些情況下，醫師說話不清楚，或者，語音文件會變調。遺憾的是，某些醫師時間緊迫，需要快速說完，例如在急診科……

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