Thursday, January 23, 2020

美國醫生怎樣寫病歷

一提到“醫療記錄”,我們的醫師首先想到的是什麼景象?忙、繁、煩和威脅……

今天,我簡單介紹美國醫生是怎樣完成醫療記錄的。

患者就診,醫師花時間和病人討論病情,包括病史。醫師給患者做體檢,也可能做一些實驗室或放射科檢查。然後,做出診斷或區別診斷,最後,給病人擬定一個治療計劃,而且要向患者解釋,即知情同意。

等患者離開診室,醫師使用一台錄音設備,記錄患者這次的就診信息。這些信醫療息,可以錄入一個手持錄音機或一台接入中心服務器的常規電話。中心服務器位於醫院,或醫學聽錄服務辦公室。醫學聽錄員(medical transcriptionist)評估醫生的這一錄音報告,然後,通過聽寫,將聲音文件或錄音帶轉化為符合格式要求的醫療記錄。這樣的醫療記錄就成為一份具有法律效力的醫療文件。

等下一次患者再來就診,醫師就會把醫療記錄或整個病歷要過來,那上面已經包含了患者過去的就診記錄……

經過聽錄而成的醫療文件必須具有正確的格式,必須經過準確的編輯和認真的審查。如果醫療聽錄員把藥名打錯了,那麼,在醫生沒有審查的情況下,患者就危險了。醫師和醫學聽錄員,雙方都有責任確保聽寫記錄的正確性和準確性。醫師應當說話緩慢、準確,特別是在口述藥物和疾病細節的時候。醫療聽錄員必須具備敏捷的聽力、足夠的醫學知識和良好的閱讀理解能力。另外,在有疑問的時候,他們還可以查閱有關文獻。

然而,某些醫師不檢查聽錄報告的準確性。這時,計算機附帶着一個電子簽字,註明這份報告“聽寫完成,尚未審查”。這種電子簽名已經具有法律價值。醫療抄錄員的天職就是正確記錄醫師之所言,而且,不得作出任何改變。不過,對於邏輯不一致的地方,他們可以做出警示標誌。

在某些情況下,醫師說話不清楚,或者,語音文件會變調。遺憾的是,某些醫師時間緊迫,需要快速說完,例如在急診科……

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