Sunday, December 15, 2019

英國全民醫保制度簡介

1、全民醫保的種類

基於歷史、文化、宗教、政治、價值觀等原因,國外的醫療保障體系種類眾多,加上歐美國家左、右翼政黨頻繁交替執政,不少國家的醫保制度常有變動,目前比較完善的全民醫保主要有兩類:以英國為代表的稅收籌資體制,以德國為代表的社會保險體制。也有一些國家的全民醫保採用的是稅收和社會保險混合體制,對於這種混合體制國際上通常根據稅收和社會保險籌集資金的多少分別歸類為稅收籌資體制和社會保險體制。

稅收籌資體制(tax-based system)通常被稱為NHS體制,NHS的原意是(英國)國民醫療服務(National Health Service),因為英國最早實施這種體制,因此現在學界將所有的稅收籌資型體系均通稱為NHS體制。NHS體制的特點是政府直接建立醫療保險事業,並將稅收的一部分調給公立醫院,由醫院直接向居民提供免費(或收費)服務。以英國為代表,北歐國家和加拿大與此類似,南歐的一些國家如希臘、意大利、西班牙和葡萄牙也在逐步向NHS體制轉變,我國的台灣省也採用類似的體制。

2、英國NHS體制介紹

英國的NHS(國民醫療服務),是社會平等與集體同情的象徵。NHS制度的起源可以追溯到19世紀早期,工會與其它共濟組織為其成員提供健康保險。1911年,在喬治首相的領導下,英國議會通過了第一個國家醫療保險法案,加強了自願保險項目並為窮人提供了醫療供款機制,提供的醫療服務包括全科醫生的服務與處方葯。在邱吉爾首相的支持下,貝弗利奇(William Beveridge)爵士在1942年第二次世界大戰正處於相持階段時提出了英國國民醫療服務計劃的完整輪廓的報告,這份報告極大地鼓舞了英國人民戰勝納粹重建家園的信心和勇氣。戰後的英國政府實現了其戰時的承諾,NHS法案在 1948年7月5日正式實施。

英國的NHS有以下特點,籌資是通過國家稅收來完成,不需要通過向特定的某個人徵收費用,醫療費用直接由政府支付給服務提供者,患者按需要可基本免費獲得國家採購的服務和藥品,由於籌資和支付均簡單,因此管理成本較低。

有“看門人”制度,全國有35000名全科醫生,每一個公民都向一個全科醫生登記並接受其所有的初級與預防保健。醫院沒有門診,只有通過全科醫生轉診患者才能看專科醫生或住院治療。全科醫生與政府簽約,其收入包括底薪、人頭費和各種獎金,其簽約公民越少到醫院治療其獎金會越多,因此全科醫生有很大的動力為簽約公民提供集體免疫、體檢和提供預防保健。為了防止全科醫生過於集中,對全科醫生的進入設立了門檻,例如全科醫生簽約人數少於1700人的地區禁止新的全科醫生進入。“看門人”制度的存在,使英國的人均醫療費用在歐美髮達國家中處於最低的行列。

NHS的弱點是由於資金全部來源於稅收,因此資金受經濟的影響很大,受政治的影響也很大,為了節省資金,“等待”是其最大的特點,英國的標準實踐將任何需要“選擇性”的程序的人列入等待名單,只要不是威脅生命的,就可以等待。亨德森(Henderson J.W.)認為“就像4000萬沒有保險的美國人象徵著美國衛生保健制度的弱點,超過100萬的等待人員象徵著英國體制的弱點”[1]。雖然外國人對英國的等待制度頗有詬病,英國國內也有不少批評的聲音,但是由於這種“等待”是基於疾病而不是基於個人的身份、地位,因此大多數民眾對此表示理解和接受。有一個例子可以說明這種等待的公平性,一次李光耀夫婦到英國旅遊,李夫人突然得病,到了醫院被告知需要等待,不能馬上住院治療,因為還有比李夫人病情更重的患者尚在等待,李光耀向布萊爾首相求助,布萊爾向醫院打招呼被拒絕,第二天布萊爾還因為試圖“開後門”而遭到媒體的批評,李光耀只得從新加坡派了一家專機將醫生帶到英國給其夫人治療[2]。事後不少人對英國的這種等待制度大加批評,但是我們也從中看到了英國人執行規則之美。

英國的看門人制度有其有優點,但也存在着一些問題,其一是在人口相對稀少的農村地區由於全科醫生不願意去而存在着看病難的問題;其二,全科醫生也存在着“撇脂”行為,雖然法律禁止全科醫生選擇公民,但是一些全科醫生為了提高自己的獎金,有意怠慢一些高風險的公民,讓這些人在簽約到期後因不滿意其服務而選擇其它的全科醫生簽約,而他們就有時間和精力去拉一些低風險的人來簽約。

撒切爾夫人執政時為了減少費用曾對NHS體制進行了較大的改革,例如引入了醫療服務的競爭等,但是布萊爾執政後取消了競爭,基本恢復了原來NHS體制,將降低醫療費用的着重點放在了“預防優先”和“居家照料”。

3、英國NHS體制的優點

英國NHS體制的資金主要來源於直接稅,包括個人所得稅、企業所得稅、財產稅,還有部分來自煙草銷售稅。直接稅管理簡單,因為個人的收入和企業的收入或利潤都有正規的記錄,而煙草有害健康,將煙草銷售稅投入到醫保資金從邏輯上也很合理。由於籌資主要來源於直接稅,因此累進性高,公平性好。

國家單一的付費,加上服務提供者主要是NHS的僱員,因此管理成本較低。

服務提供機構以公有為主,公平性好,覆蓋廣泛,可及性好。

“看門人”制度的存在,一方面密切了醫患關係,為國民提供了相對高質量的初級醫療服務,同時在重視衛生健康教育、防疫接種等方面有一定的優勢,使醫療費用得到較好的控制,人均醫療費用相對SHI體制和商業保險體制要低。

前首相布萊爾提出的“預防優先”和“居家照料”戰略大幅度降低了英國的住院病人,使英國的人均衛生費用處於發達國家較低的水平。

4、英國NHS體制的缺點

由於資金來源了稅收,受經濟的影響比較大,倫敦雖然還是世界第二大金融中心,但是由於歐元的出現,英鎊的地位早已今不如昔,英國經濟目前也不如人意,而且政府的財政收入已經達到GDP的40%,進一步增稅的空間很小。同時受政治的影響也非常大,特別是英國屬於議會制的國家,關於醫保資金多少的問題經常是執政黨和反對黨爭論的焦點,從而很難形成穩定的投入機制,因而帶來了最大的問題那就是等待時間的問題,患者通過全科醫生轉診之後,通常要經過很長的時間才能得到專科醫生的治療。同時由於缺少資金投入,醫療設備的更新速度很慢。

由於醫院醫生是政府的僱員,領取固定的工資,因此英國醫生的相對收入較低,工資僅是普通藍領工人2倍,僅為美國同類醫生收入的1/3左右,也遠低於德國等歐洲大陸國家醫生的收入,而醫生的培養成本並沒有由於收入低而減少,因此英國醫生的穩定性較差,向美國等高收入國家移民的高水平醫生大量增加,為了補充醫生的不足,英國不得不大量引進發展中國家的醫生(主要是前英聯邦國家),目前有超過1/3的醫生不是英國本土培養的,從而制約了英國整體醫療水平的提高。

[1] 詹姆斯.亨德森.健康經濟學.北京:人民郵電出版社.2008.386.
[2] 佩德羅·雷諾,朱曉明.中歐大講壇·政經卷[M].北京:中信社出版社,2009.13-14.

本文來自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_5950e1ec01016vhd.html

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