國外醫院考察之法國醫院

法國的醫療服務與醫院管理

（一）法國概況

法國位於歐洲西部，人口6430萬 （截至2009年1月1日），在歐盟各國中人口數量排名第二，僅次於德國。移民人口達到490萬，佔全國總人口的8.1%。通用法語。居民中90%的人信 奉天主教，另有約400萬穆斯林及少數新教、猶太教、佛教、東正教徒。法國國土面積551602平方公里。本土共劃為22個大區、96個省、4個海外省、 4個海外領地、1個具有特殊地位的地方行政區。全國共有36679個市鎮。首都巴黎，人口為220.1578萬人 （截至2009年1月1日），是法國文化、教育事業的中心、世界文化名城，也是歐洲大陸上最大的城市。法國經濟發達，據據WHO世界衛生統計資料，法國人 均國民總收入34400美元，人均期望壽命（2008）男78歲、女85歲, 每10萬例活產孕產婦死亡率為8/10萬,新生兒死亡率2‰，每萬人口醫師數37人，每萬人口護理及助產人員數81人，每萬人口醫院床位數為72張，人均 衛生總支出3554美元（2006年），衛生總費用佔GDP的比例為11%（2007年），政府總體衛生支出占衛生總費用的比例為79.0% （2007），私人衛生支出占衛生總費用的比例為21.0%，政府總體衛生支出占政府總支出的比例為16.6%（2007），社會保障性衛生費用占政府總 衛生支出的比例為93.4%。

（二）法國醫療服務和衛生體制改革

法國是根據憲法治理的共和國國家,政府實行共和國總統任命的內閣總理負責制。隸屬於衛生部的公共衛生高等委員會對公共衛生問題和衛生服務組織相關的 問題提供指導並輔助決策。法國衛生服務的籌資責任主要由法定健康保險體系承擔,其籌資方式根據保險計劃的不同而有所差異。來自所得收入中的繳費與以工資總 額為基礎的“普通社會繳費”同時並存。健康保險資金主要由僱主的繳費、僱員的繳費和普通社會繳費組成，其餘主要來源於國家補貼和特定稅收。法國衛生服務費 用的報銷方式主要有向參保人返還和直接向衛生服務提供者支付的兩種方式。一般情況下,患者應首先自己向衛生服務提供者支付費用,然後再向其所屬的健康保險 基金會申請報銷費用。但在非住院治療中,一般由健康保險基金會直接向衛生服務提供者支付費用。

在過去的十幾年中,法國在衛生保健服務的成本控制、管理體制及衛生服務系統的績效和安全等領域進行了許多重要的變革。目前其衛生服務體制的優勢主要 表現在醫療費用大幅度減少、醫生和患者享有高度自由權、法定健康保險覆蓋的服務範圍限制減少, 及衛生保健服務更加便捷可及等方面。

法國的醫療機構分為三種類型，即公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院，醫院歸屬各異，有公立醫院、教會醫院、聯合診所、私人診所等，還有一 些慈善機構的醫院及依附於一些大公司、財團的醫院。公立和私立醫院提供不同類型的服務，公立醫院提供了將近2/3的住院治療。儘管私立醫院數量多於公立醫 院，但公立醫院在醫療服務提供中仍起着主導作用。目前法國共有3000多所醫療機構，有床位45.1萬張，其中大型醫科教學及醫療中心32個。提供短期住 院服務，作為急性醫療及教學中心的綜合性公立醫院有550所，床位23萬張，每所醫院年營業額5000萬歐元～5億歐元不等；提供短期住院服務的私人醫院 有800所，床位8.1萬張，年營業額一般在1000萬歐元左右。據介紹，2010年法國議會通過的醫療保險費用預算為1624億歐元，其中用於醫院的費 用為712億歐元，占醫療保險費用的44%。

法國公立醫院所有權與經營權分開，醫院所有建設發展的重大事項由管理委員會決定，而日常工作由醫院院長決定。管理委員會主席由當地行政長官兼任，我 們考察的尼斯大學醫院管理中心的管理委員會主席就由尼斯市長、法國工業部長Christian ESTROSI擔任。公立醫院的院長和工作人員的任用由衛生部醫院總局審批，由衛生部人才管理中心具體組織考試、培訓和評估。院長及所有醫院行政人員都受 過嚴格的醫院管理專業培訓，公立醫院正式員工都作為國家公職人員。各公立醫院一般都設管理委員會（CA），是醫院的決策組織，還有醫療委員會（CME）、 技術委員會（CTE）、護理委員會（CSSI）和科室諮詢委員會等諮詢組織。醫院實行科室主任全面負責制，科室的業務發展、人員培養及日常工作完全由科主 任負責。醫院的管理工作已實現計算機全國聯網，可以隨時調取各種需要的數據和資料。

公立醫院的運行主要靠國家撥款支持，各項支出都有嚴格的預算。政府通過立法由國家衛生部、地方政府及衛生行政管理部門共同對醫院實行等級管理制度。 雖然政府在經營管理上給公立醫院很大的自治權，但在投資發展方面則嚴格按照規划進行，透明度非常大，利於監管。醫院的收入主要來源於醫療保險給付，給付標 准每年通過國家與醫療行業組織談判制訂。政府通過對醫療機構的質量評審和認證，考核其醫療護理質量和安全係數來促進其提高醫療服務質量。

近年來，法國對公立醫院在管理體制、補償機制和運行機制方面進行了一系列循序漸進的改革，取得了一定的成效。儘管目前仍有相當部分的公立醫院存在運營虧損等問題，但是醫療工作效率、醫療服務質量有了顯著提升，醫院運營成本和經營狀況也得到了一定的改善。

管理體制改革方面，一是持續推進區域衛生規劃。2003年，區域衛生規劃系統注重於根據醫院在某領域的技術能力，明確劃分等級，使醫院間保持相互合 作。1999年～2004年間的區域衛生規劃注重於急診護理、圍產期護理和癌症治療有關。2005年至現在區域醫療規劃則注重於在區域內促進醫院網絡的形 成，每家醫院盡其自身最大能力達到全力合作。以確保醫院網絡提供更全面的醫療保健服務，但單個醫院也將部分負責重大疾病。二是設立管理委員會。2005年 實行讓所有人在醫療服務中擔負起法律責任的改革計劃，其中包括讓醫生參與醫院管理。所有醫院均設立管理委員會，由當地市長擔任主席，成員包括當地政府代 表、醫院醫生代表、醫院工會代表及非醫務人員代表。委員會又下設醫生委員會、護士委員會、安全委員會等。管理委員會對醫院的管理制度和規定做出決策，但不 參與醫院具體事務的管理。委員會主要職責包括：制定醫院規劃；同地區醫院管理局建立協商、協調機制；制定醫療業務發展計劃，制定財務均衡策略，任命大科室 主任。三是簽訂醫院發展合同。區域醫院管理局與公立醫院簽訂合同，為醫院設定3～5年的發展目標和任務，其中包括醫療服務提供、保健質量、信息系統和管理 效率等相關內容。合同決定了醫院項目獲得資助的方式，若醫院被認為效率不夠高，只能通過提高自身效率來獲得資源；若效率很高，醫院便可通過區域醫院管理局 獲得額外資助。四是加強信息化建設。新成立醫院保健信息局（ATIH），旨在系統地管理從所有醫院收集的信息，以及用於醫院規劃和籌資的信息。五是加強醫 院合作。醫院之間通過簽訂協議的方式加強合作，如調用不十分繁忙醫院的急診人員。癌症治療是公立和私立醫院合作的領域，確保患者能得到全面的保健服務。六 是管理重心下移。通過加強區域醫院管理局（ARH）對醫院的管理權力，將管理重心從中央轉移到地方，將每個地區人口和流行病特點作為制定區域衛生規劃中醫 院規劃的主要指標。

補償機制改革方面，一是費用控制。2003年11月國會通過了2004年“澄清性”社會醫療保險預算案，通過開源節流一系列措施，到2012年公立 醫院逐步實行按項目規定費率制，包括手術費100%報銷的條規（部分項目治療費及某些藥品報銷65%，其餘部分患者可通過補充保險獲得報銷）。二是強化公 私合作。由於醫院現代化建設需要更多投資，單靠醫療保險的經費不足以支持高質量的醫院建設，因此由公立醫院和私立醫院合作對醫院進行投資。公立醫院負責確 立醫院建設標準和要求，由私立機構進行籌資、建設和維護，通過醫院運營收入分年度償還私利機構的投資和服務費用，通常償還期限為20～30年。通過私立機 構可以再短期內大量增加投資、補充專業人力資源，使醫院快速實現醫院建設和醫療技術的現代化，使籌資或改建醫院的時間成本大幅度下降。三是實行按病種付 費。2003年起對醫療機構的補償分配製度進行改革，不再實行簡單的預算制，而是實行預算制、計量制和按病種付費制相結合的資金分配製度。對公立醫療機構 的公益部分，如公共衛生服務、醫生和護士的培養、精神病院、戒毒和毒品預防、血庫和器官組織庫的建設和運行等所需費用，仍按預算管理；醫院運行的固定成本 （人員和設備費用）按照預算制撥付，門診和住院實行按照人數和按單病種付費。同一種疾病，對於不同年齡組的患者，支付的費用不同，特別是60歲以上老人， 費用標準要高很多；不同地區同一病種所支付費用也有不同。為準確衡量醫療活動數量，建立了一套法國式的醫療活動當量評價系統（PMSI），將所治療的各種 疾病按國際疾病分類標準，確定工作量及支付費用標準。目前法國已經確定了用於計算支付費用的診斷相關組（GHM）2300多個。

醫院運行機制改革方面，一是實行大科室管理。推行“大科室管理”制度，使醫院的組織結構更加合理化。“大科室”沒有統一的標準和要求，各醫院可根據 實際情況按科室特點組建大科室，主任由醫院院長和管理委員會共同任命。大科室也設有管理委員會，每年開3～4次會議，討論決定日常事務。二是簡化管理。通 過促進醫院發展和簡化其管理為醫院提供更多改革和調整的空間，給予醫務人員在管理決定方面更多的自主權。大科室由醫生負責，在組織和管理上享有自主權。但 醫院在其他方面仍然受到嚴格的限制，醫院的管理委員會仍在衛生部和區域醫院管理局（ARH）管理下，人員聘用、投資和新技術使用等管理制度上還需得到相關 管理部門的批准。

（三）巴黎公共醫療救助機構（Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ,AP-HP）概況

巴黎公共醫療救助機構（Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ,AP-HP）是歐洲最大的醫療網絡集團。據AP-HP副主席、秘書長Alain SUTTER介紹，AP-HP有37所醫院，擁有床位22500張，有住院醫生3000人，醫科學生4800人。AP-HP的37所醫院包括急性病醫院、 康復醫院、老年醫院三類，分布在巴黎大區的東部、東南部、東北部和南部四個地區， 服務範圍覆蓋巴黎大區1000萬人口，年住院患者1百萬例，就診患者5百萬人次。就診患者中，32%來自巴黎市區，41%來自巴黎近郊和遠郊，27%來自 於其他地區和國外。該與網絡的醫院相關聯的醫學院有7所，50%的住院醫師參與大學的專業教學工作，其中15%為雙重身份，既屬於醫院的醫師，又是大學的 教授。AP-HP還管理着34個專業培訓中心，開展初級培訓（如護士學校）、繼續教育、高新尖端技術培訓等，同時還與法國國家研究中心等機構合作，開展高 端科學研究，目前有500多個研究項目，其中有自主知識產權的研究項目400項，還有一些面向歐洲的研究項目。AP-HP年度運營預算開支64億歐元，其 中人力費用佔2/3。在運營收入中，75%為社會保險給付，9%為住院費收入。

AP-HP目前正面臨三大挑戰：一是2010年啟動新的五年計劃。2009年法國出台了新的醫改計劃，即《關於醫院、患者、衛生及領土2009法 案》，該法案強調醫院工作方針、任務以及預防保健措施，將促使醫院管理方式的改革，以適應法國的統合計劃。在新的改革方案中，由醫生、非醫療人員、民眾代 表、特殊技能人士等與醫院利益相關的群體代表組成的AP-HP的管理委員會將改為監督委員會或監督理事會，監督委員會或監督理事會的主席也將由原來的市政 府行政首長（市長）擔任改為在監督委員會或監督理事會內通過選舉產生。二是法國將出台《大學責任法案》，該法案將使大學機構在融資方面更有自主性。三是醫 療資源的重組。AP-HP將其37個醫院按照其服務的區域整合成12個集團，提升其區域醫療服務能力和有效性。

（四）巴黎聖路易醫院概況

巴黎聖路易醫院是屬於巴黎公共醫療救助機構（AP-HP）醫療網絡集團的一所大型綜合性醫院，醫院位於巴黎市中心克洛德韋勒福大街（Avenue Claude Vellefaux），該院歷史悠久，始建於1607年，已有400多年的歷史。現在有24小時開放的床位554張（其中內科床位389張，外科床位 158張），急診床位78張，年收治住院病人4.2萬，門診患者26.3萬人次，急診4.15萬人次，患者90%來自巴黎市區和巴黎大區，10%的患者來 自法國和其他國家。醫院有全職醫師711人，其中所有專科的主治醫師（90人）都是醫學院的教授。另有非全職醫師86人。非全職醫師擁有自己的診所，每周 來院工作3～6個小時。除醫師以外，還有2500名職員，其中護士及醫師助理1954人，管理人員320人，維護工人和安保人員175人。

醫院年度運營支出3億歐元，其中，50%是醫生的工資，32%是醫療及藥品等支出，11%是住院費。醫院年收入2.92億歐元，其中77%為醫療保 險給付，23%的收入來自醫院研究所研究成果轉化。2009年醫院投資1300萬歐元，其中650萬歐元用於建築維護，600萬歐元用於醫療設備更新購 置，50萬用於發展信息工程。

該院腫瘤治療、血液病科、皮膚科居於法國和歐洲先進水平，擁有歐洲最大的骨髓移植中心，其腎臟移植中心在歐洲名列第二。醫院設有醫學博物館，館藏大 量古籍和栩栩如生的皮膚病蠟像標本，接待我們的文物遺產及司法事務總監Patrick FOURNY先生向我們贈送了該院建院400周年時在該院醫學博物館演出的反映該院建院歷史的歌劇光盤。該院悠久的歷史和厚重的醫院文化給我們留下了深刻 的印象。

（五）尼斯大學醫學中心概況

尼斯位於法國南部，瀕臨地中海，是法國第五大城市，第二大空港。尼斯大學醫學中心（Centre Hospitalier Universitaire de Nice，CHU de Nice）成立於1973年，是集醫療護理、醫科教學和研究創新三大功能於一體的綜合性醫學中心。CHU de Nice有員工7000多人，設有五個分部，開設床位1900張，患者主要來自尼斯所在的阿爾卑斯海濱省，同時也有來自外地乃至意大利的患者。CHU de Nice搭建了一個高端醫療技術平台，有35個手術間，擁有達芬奇外科手術機器人、實時導航系統、國際上最先進的MRI等先進的醫療設備，具有堪稱完美的 人性化和高技術相結合的醫療服務能力。CHU de Nice每年受理36.5萬個急救求助電話，出動急救直升機330餘架次，診治患者40萬人次，成人急診患者7萬人次，兒童急診2.1萬人次，接生新生兒 2800個。CHU de Nice醫院的醫師均參與醫科教學，醫院每年都接收醫學院的大學生和實習醫生，培養未來的住院醫師或自由醫師，醫科教學及醫療中心的教學任務不局限於大學 醫學教育，也包含了助產師、護士、急救醫師，麻醉護士，理療師等。CHU de Nice因其持續開展的研究活動受到國內外同行的關注，目前開展的重點研究領域包括：腫瘤基因與發展研究；血液病、肺病的免疫學研究；神經科學、精神病學 領域的阿爾茨海默氏症研究；公共衛生研究；傳染病研究；營養學研究。該中心正在進行的基礎研究項目有150多項，應用項目250項，每年發表學術論文 350篇、申請2個專利。擁有諸多地區性或全國性的鑒定機構和研究中心，包括：生物資源中心、罕見病症的參考中心、細胞治療與基因修復單位、骨髓移植中 心、公共健康的研究中心、資源儲存和研究中心、歐洲項目E-BUG的法國協調中心等。

2009年CHU de Nice收入總額為5.17億歐元,其中醫療收入3.25 億歐元,佔63%；財政定額補助和捐助基金1.25億歐元,佔24%；其他收入66 95萬歐元，佔13%。2009年的支出總額為5.39億歐元,其中員工人力支出3.32 億歐元,佔62%；醫療支出1.04億歐元,佔19%；後勤及行政管理支出6853萬歐元，佔13%，其他支出3406萬歐元，佔6%。2009年的資金 投入總計3860萬歐元，其中新建醫院的資金投入2190萬歐元，生物醫藥的設備投入580萬歐元。目前，CHU de Nice與法國32個醫科教學及醫療中心中的26個一樣，尚處於赤字狀態。據介紹，其盈利能力在所有的醫科教學及醫療中心中雖屬較為薄弱的幾個之一，但在 不斷的改善過程中。自2008年起，已經實施減少赤字的復蘇計劃，包括以下三個方面：緊縮後勤及一般行政管理開支；完善投資管理（受到投資政策執行的影 響）；提高醫療工作效率。中心在其內部通過中心與其下屬的150多個簽訂契約的方式圍繞四個軸心實施改革：一是確保醫療質量，通過認證考核其成果；二是通 過管理部門重組，調動員工工作積極性，提高效率；三是強化投資項目管理，嚴格收入與支出的預算，保證資源最有效的利用；四是通過區域健康組織的介紹，為本 地區市民提供相應的醫療服務。在操作上明確戰略決策層、中間執行層和具體執行層的角色和職責，通過中心領導與部門主要負責的醫生簽訂的內部合同確定可以實 現並達成共識的目標，利用計算機網絡系統，及時傳遞信息，加強內部檢查程序，使醫務人員參與管理，保證戰略決策的執行。同時使績效與利益掛鈎，兌現獎勵， 各個部門可以對獎勵部分自行分配和使用，以保證政策成果增值。合同的具體內容每年都要進行討論修改，按照合同內容每月進行一次考核與評價。CHU de Nice為我們提供了2008年10月30日管理委員會審議通過的內部合同的文本，該文本包括導言、總則、合同雙方的責任、管理規則：授權、跟蹤-評估- 獎勵、保證條款等十四個條款，附錄包括業務指標、教學科研目標、醫療質量指標、醫療中心資產清單等。

本文來自:海峽醫界網