Saturday, July 29, 2017

德国医疗和中国医疗的差距与思考

中国医疗系统和教育系统是国人诟病最多的行业,这在德国国民看来是不可思议的。然而,这是事实,残酷的事实!作为医务人员,我们不断地在思考这个问题。直到今天,在德国海德堡大学曼海姆医学院学习参观了六个月,对德国这个老牌资本主义国家的医疗系统有了一定的了解后,我想我已经找到答案的一部分。通过下列的一些比较,我想我们可以发现差距究竟在哪里了。

一、门庭若市和门可罗雀

我们的大医院门诊就像集市,一大早便已经人头攒动,各级领导也沉醉于门诊量的统计数字中,这也是每个医院进行年终对比的重要指标之一,因为这才能说明医院人气高,更深一层则意味着经济效益好。而我在曼海姆,却发现这里的医院没有专门的医院门诊部,只有设置在每个科室病房里或ITM(曼海姆肿瘤会诊中心)的为数不多普通门诊、急诊和专家门诊(Praxis),候诊处也只有极少数的病人在等候。一般一个医生一天也就看3-5个病人,难道他们没有病人?事实并非如此。他们病房的住院病人都是满员的。为什么呢?

曼海姆医院具有自己的直升飞机救助队和急救中心,尤其是直升飞机,基本上每天都执行急诊病人的接送,医院主楼上方有直升飞机停机坪,电梯直达顶层,可以快速接送处理急诊病人。而我国好多医院宣称的急诊直升机停机坪,却从未见过有直升机停落和起飞,这是为什么呢?

德国的医院有两种,一种是综合性大医院,另一种是专科医院(几乎都带有教会性质);前者为数较少,均为大学附属医院,分布在全国各州府和大城市,约二十多家,实力强大,后者准确点应该称作“准专科医院”:科室设置不全,往往只有某几个专科,只有实力较为强大的才能生存下来,效益不好可能会撤销。我所在的医院是海德堡大学曼海姆临床医学院,是海德堡大学附属医院,科室齐全,每个科室均配备实力较强的实验室即转化医学中心(TMR)。

德国的病人是不会直接到专科医院去看病的,即便是去了,也只能看急诊,大牌医生没有预约是看不到的。遍布城乡的是大量的Praxis和专科Praxis也就是我们说的社区医生,社区医生是全科医生,也有专科医生,他们承接几乎所有的首诊病人;他们都有严格的行医资格,也受医疗保险的覆盖,病人到诊所看病费用由政府报销。社区医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院,有专科医院专家安排就诊时间,病人再去专科医院或大学附属医院直接就诊,患者病历资料等均由社区医生进行详细记录通过网络传送或传真至上级就诊医生处。这就是为什么我们看到医院门诊门可罗雀的原因了。而且专家看病数量是有限的,以保证质量。

而在我们国家,医疗准入制度不完善,大量的社区医生水平较低,非法行医的也不少见,社区医疗信度较差,几乎所有的病人都愿意直接到大医院看病,哪怕是小小的疾病也往大医院跑,这就造成了社区医院或者基层医院难以为继,而大医院却热火朝天的结局,其必然结果是医疗资源的浪费、医疗质量的下降和潜在的医疗风险的产生。

也许医改所要走的路子是对的:强调基本医疗,加大社区医院建设和支持力度。我想,更重要的是深化行医准入制度的建设和监管,提高基层医疗的水平和服务质量,是其真正能够担负起基层医疗的神圣职责,减轻大医院的压力,使医疗资源得到合理地分配。正如某医改专家说的:“大医院病人能否减少是评判医改是否成功的指标”。

二、医疗保险:低强度广覆盖和高强度全民医保

我国的医疗保险也是当今医改的亮点之一,说明决策阶层已经注意到医疗保险在医疗卫生系统建设中的重要意义了。目前,我国的医疗保险正在推广实施,其目标是全面覆盖,包括偏远山区,但是我们注意到,目前的医保实际上是低强度前提下的广覆盖,相对于国民的医疗需求来讲,我国财政预算也只能是杯水车薪!

德国的医疗保险是全世界最好的,医疗保险是强制执行的,全民医保,经济收入低者由政府补贴,凡入境的国外人士均必须有医疗保险,否则签证免谈。德国人生病不管到Praxis看病、到社区医院看病还是到大医院看病,都能报销至少90%,私人承担10%(5%由雇主承担,5%有患者本人承担),而且都是治疗完毕后才与保险公司来结账的,非常方便,这里面包括所有的用药和治疗费用,而不像我国,有许多药物时不能报销的,要用只能自己掏腰包。(德国的医疗保险非常复杂,有兴趣请见专题报道)当然,事物总是存在两面性的,这种高强度全覆盖的医保即便是世界经济最发达的国家之一的德国也有点难以承受,据说医疗预算占据德国财政预算的11%以上,德国政府近期正在借鉴美国的运作方式,酝酿着降低医疗保险力度(主要是取消诸如美容、理疗等的保险),加大商业保险在医疗的介入,能否获得国会的通过只有拭目以待了。

三、医患关系:肉在刀砧和生命托付

德国也会出现医疗纠纷,但这是保险部门和患者律师之间的事,医生只管医治病人。而且我发现,这里的病人对医生的话就像圣旨一样执行,从未多问几句为什么,他们把医生看成自己的生命保护神。在这种环境下行医,医生理所当然地会把病人当做自己的朋友或亲人来处理。有谁能拒绝把生命交给你的人呢?

我们的患者在去医院之前首先就已经把自己设想成为刀砧上的肉,医院就是屠夫,这种假设使得患者在就医是处处设防,甚至不惜采用现代的手段留取很多“材料”,一旦出现不满意的结果便刀戎相见,凡此种种,和德国相比,我们的医患关系是在不堪入目。

我想,造成这种局面的原因是多方的,有国民素质的问题,有医疗系统本身的问题,有不负责任的媒体的负面渲染的问题,还有医疗体制的问题。

四、医院管理机构:“外行”、简练和“内行”、冗杂

德国医院的工作人员很少,医院行政机构比较简单:医院最高领导不叫院长,叫做管理者或者说是CEO更合适一些,院长属下有2个委员会,一个医疗专业委员会,一个经济委员会,委员会的首席负责人相当于副院长。院长是企业管理专业的或者是经济学专业的,专业委员会首席负责人一般由科室主任担任,经济委员会由专业的经济师或者会计师担任首席负责人。由于医院是政府财政支持的,所以很多事情院长做不了主,比如说基建、设备等,院长必须向政府或者出资者陈述,说服他们才能达到目的。医院的基建、信息系统、设备维修、耗材供应、洗涤保洁、食堂、药品等全部社会化,医院领导人不需直接管理。所以显得非常简洁。

这和我们国内不太一样,我们的医院院长一般都是“内行”,也就是说,院长本身就是医疗专家,这在我们看来合情合理,叫“内行管内行”。而德国却偏偏是“外行管内行”。其实,隔行如隔山,医疗专家和管理专家是两码事,我不知道究竟谁对谁非。

德国的医院没有“党”管理,但是他们多了一个“教”。我们的医院性质是事业单位,“党”“政”的影响力都是存在的。德国的医院除了“政”之外还有“教”。每个医院都有专门的教堂,且强调院长必须是信教的,教会的思想会通过院长贯彻到管理中,教会给医院的捐款也会通过院长属下的经济委员会下达到医院。

五、医生等级

德国医院医生等级并不是学习美国的,反而和我们比较相似。科室主任(Director)只有一个,是科室唯一的负责人,在科室里具有最高权威;教授可以有多个,但是由于晋升教授的条件苛刻,一般只有附属医院的科室才可能有多个教授(2-3个),其它准专科医院一般没有或者只有一个教授;科室医生的等级可分为:主任(ChiefArtz)、中级医师(德语叫OberArtz简称OA)、普通专科医生(德语称谓Artz),还有助理医师(相当于我们的培训医师,培训期2年,不算正式编制)。没有副主任和副主任医师这个级别。

主任是学术权威和管理决策者和最终决定者,具有较多决定权。每个科室主任都配备有专职秘书,一般较大科室的主任有2-3个秘书,秘书在主任的授权下负责科室的内部和外部事务以及主任专家门诊的预约安排、科室医生工作安排(一周一个排班表)、主任和中级医师手术记录的整理打印、部分医院还负责住院医师病历的打印等等,秘书非常忙,我发现这里的秘书个个都行动特别快,思路特别清晰。

德国医院等级森严,下级必需绝对服从上级的指示和安排,不同等级医生的收入也相去甚远。只有主任和教授有资格接受点名手术,这样大大地增加了科室和主任本人的经济收入。

我们国内的医生等级也明确,但是权威性和经济收入与他们比较想去甚远:科室的事务的决定权貌似在主任手上,而实际上最终决定权在医院领导手上,主任决策权较少。

六、德国医生和中国医生

(一)医生培养

德国医生的培养和我国有点相似,他们高中毕业后即可考大学医学院校,学制一般6年,在这个过程中他们必须通过3次严格的考核才能毕业,毕业后可以去医院工作,也可以在联系导师读2年左右,书写论文答辩可获得医学博士学位PHD/MD;毕业后必须接受有培训医师资质的医院培训2年,考核合格后方可成为正式医师,这时候的医生叫Assist Arzt。德国的医师都是MD,但不一定是PhD。这一点和我们的医师培训方式有点相似,反而不同于美国模式。

培训医生和普通医生的培训除了大学附属医院比较严格外,其它医院并不怎么样,上级医生对下级医生的指导给我的感觉并不是非常到位,而年轻医生的求战心理也似乎并不强烈,比较被动。同年资的医生的操作水平显然比不上我们,但是理论结构相对我们显然要好。

遍布德国城乡的承载大量全部社区医疗的开业医师的营业证也相当难得到。想要成为一个开业医生必须至少在医院工作5年以上才能申请执照,达到OA级别的医师不需考试便可开业。开业医师都必须和政府医管部门签约,办理完善的手续才能和医保部门挂钩。

(二)医生的待遇

其实,德国的医师待遇并不好(当然,这种不好是相对美国、英国、日本来讲的)。尽管德国民众对医生非常尊重,尽管政府对医疗的投入占政府预算的11%以上,尽管德国医生的劳动强度非常高,责任心也非常强,但是,德国医生近年来的收入并不高。全世界收入最高的医生是美国医生,德国医生在欧洲医生中属于收入低的群体,甚至低于意大利、西班牙。有很多德国医生移民到美国、英国去当医生了,以至于德国的医疗行业可能会后继乏人。2005、2006年爆发医生协会组织的示威游行,政府做出了一定的妥协,提高了一点,但是相对其全国人均收入来讲,德国医生的待遇也是一般的。

目前德国医院普通专科医生的年收入约4~4.5万欧元(税后),社区医生平均水平也接近这个水平,兑换成人民币约40万,结合他们的CPI,约相当于25万RMB。如果说德国医生收入水平低,但与我国相比,我国医生收入那又算什么呢?

(三)医生的劳动强度

德国医生的劳动强度每个科室差别也很大,外科劳动强度也是大的惊人,但象放疗科等怎相对轻松。外科一般的单位8点(夏令时)上班,医院医生则7点半准时交班,八点之前处理完病房事务,半点准时进手术室开始手术,一直干到下午4时下班,而外科医师往往还不能准时下班。这种劳动强度在德国的行业中应该是名列前茅的。年轻医生值班后的休息只是理论上的存在而已,实际上,我没见过一位年轻医生哪一天宣布休息的,Oberarzt和Chiefarzt则周六周日休息,这点和我国的医生有点相似。

虽然已经建立了最好、最广泛的医疗网络和信息化,工作效率高了很多,但是,医生上班还是像机器一样运转,停不下来。这里管病人写病历的住院医师很少,一般一个住院医生管10张床位左右,即便是病历内容并不多,基本上都是电子化表格病历,由于病人住院时间短,写病历所耗的时间也不少了,加上换药、检查病人、医患交流、院外会诊等等,每天8.5个小时的工作时间并不充裕。

(四)医患交流

德国医生非常重视医患交流,而其养成了非常良好的医患对话习惯,这一点是值得我们好好学习的。

早查房的时候,护士早早就把病历车推在病房门口等待。他们的医院非常安静,基本没有陪人。医生从来不会在病人面前汇报病史分析病情,医生和病人是完全平等的,互相非常客气,医生进病房查视每个病人前和结束后都要与病人进行握手,更重要的是,医生一进入病房就能叫出病人的名字,因为在病房门口他们已经完成了这些准备工作。进入病房先敲门,见到病人先叫出他的名字并问好,征询病情,交代诊疗事宜,而且非常耐心地听取病人主诉和要求,医患关系显得非常融洽。

在德国,绝大多数病人都是听从医生的意见的,当然,对于一些治疗效果预期不好的病,医生也会和病人以及家属商量,由他们决定方案。在紧急情况下,医生会按照自己的经验和想法去抢救,事后在补办知情同意签字手续。这在我们国家是不可思议的,也是不提倡的,万一治疗失败,吃亏的肯定是医生。

我想我们不能把这种差别仅仅理解为文化上的差别,德国医生的许多优点是值得我们借鉴的。

原文地址:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/renmin1977_820460396.htm

2 comments

  1. 医患关系是重点。

  2. 其实国内也知道这些情况,问题是改革起来不一定有效果,照搬也是不行的。比如,国内的医疗纠纷,到底有没有值得信赖的第三方仲裁机构?不可能自说自话让人信服的。

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