德國醫療和中國醫療的差距與思考

中國醫療系統和教育系統是國人詬病最多的行業，這在德國國民看來是不可思議的。然而，這是事實，殘酷的事實！作為醫務人員，我們不斷地在思考這個問題。直到今天，在德國海德堡大學曼海姆醫學院學習參觀了六個月，對德國這個老牌資本主義國家的醫療系統有了一定的了解後，我想我已經找到答案的一部分。通過下列的一些比較，我想我們可以發現差距究竟在哪裡了。

一、門庭若市和門可羅雀

我們的大醫院門診就像集市，一大早便已經人頭攢動，各級領導也沉醉於門診量的統計數字中，這也是每個醫院進行年終對比的重要指標之一，因為這才能說明醫院人氣高，更深一層則意味着經濟效益好。而我在曼海姆，卻發現這裡的醫院沒有專門的醫院門診部，只有設置在每個科室病房裡或ITM（曼海姆腫瘤會診中心）的為數不多普通門診、急診和專家門診（Praxis），候診處也只有極少數的病人在等候。一般一個醫生一天也就看3-5個病人，難道他們沒有病人？事實並非如此。他們病房的住院病人都是滿員的。為什麼呢？

曼海姆醫院具有自己的直升飛機救助隊和急救中心，尤其是直升飛機，基本上每天都執行急診病人的接送，醫院主樓上方有直升飛機停機坪，電梯直達頂層，可以快速接送處理急診病人。而我國好多醫院宣稱的急診直升機停機坪，卻從未見過有直升機停落和起飛，這是為什麼呢？

德國的醫院有兩種，一種是綜合性大醫院，另一種是專科醫院（幾乎都帶有教會性質）；前者為數較少，均為大學附屬醫院，分布在全國各州府和大城市，約二十多家，實力強大，後者準確點應該稱作“准專科醫院”：科室設置不全，往往只有某幾個專科，只有實力較為強大的才能生存下來，效益不好可能會撤銷。我所在的醫院是海德堡大學曼海姆臨床醫學院，是海德堡大學附屬醫院，科室齊全，每個科室均配備實力較強的實驗室即轉化醫學中心（TMR）。

德國的病人是不會直接到專科醫院去看病的，即便是去了，也只能看急診，大牌醫生沒有預約是看不到的。遍布城鄉的是大量的Praxis和專科Praxis也就是我們說的社區醫生，社區醫生是全科醫生，也有專科醫生，他們承接幾乎所有的首診病人；他們都有嚴格的行醫資格，也受醫療保險的覆蓋，病人到診所看病費用由政府報銷。社區醫生初步診斷後認為需要送專科醫院處理的時候會聯繫專科醫院，有專科醫院專家安排就診時間，病人再去專科醫院或大學附屬醫院直接就診，患者病歷資料等均由社區醫生進行詳細記錄通過網絡傳送或傳真至上級就診醫生處。這就是為什麼我們看到醫院門診門可羅雀的原因了。而且專家看病數量是有限的，以保證質量。

而在我們國家，醫療准入制度不完善，大量的社區醫生水平較低，非法行醫的也不少見，社區醫療信度較差，幾乎所有的病人都願意直接到大醫院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫院跑，這就造成了社區醫院或者基層醫院難以為繼，而大醫院卻熱火朝天的結局，其必然結果是醫療資源的浪費、醫療質量的下降和潛在的醫療風險的產生。

也許醫改所要走的路子是對的：強調基本醫療，加大社區醫院建設和支持力度。我想，更重要的是深化行醫准入制度的建設和監管，提高基層醫療的水平和服務質量，是其真正能夠擔負起基層醫療的神聖職責，減輕大醫院的壓力，使醫療資源得到合理地分配。正如某醫改專家說的：“大醫院病人能否減少是評判醫改是否成功的指標”。

二、醫療保險：低強度廣覆蓋和高強度全民醫保

我國的醫療保險也是當今醫改的亮點之一，說明決策階層已經注意到醫療保險在醫療衛生系統建設中的重要意義了。目前，我國的醫療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區，但是我們注意到，目前的醫保實際上是低強度前提下的廣覆蓋，相對於國民的醫療需求來講，我國財政預算也只能是杯水車薪！

德國的醫療保險是全世界最好的，醫療保險是強制執行的，全民醫保，經濟收入低者由政府補貼，凡入境的國外人士均必須有醫療保險，否則簽證免談。德國人生病不管到Praxis看病、到社區醫院看病還是到大醫院看病，都能報銷至少90%，私人承擔10%（5%由僱主承擔，5%有患者本人承擔），而且都是治療完畢後才與保險公司來結賬的，非常方便，這裡面包括所有的用藥和治療費用，而不像我國，有許多藥物時不能報銷的，要用只能自己掏腰包。（德國的醫療保險非常複雜，有興趣請見專題報道）當然，事物總是存在兩面性的，這種高強度全覆蓋的醫保即便是世界經濟最發達的國家之一的德國也有點難以承受，據說醫療預算佔據德國財政預算的11%以上，德國政府近期正在借鑒美國的運作方式，醞釀著降低醫療保險力度（主要是取消諸如美容、理療等的保險），加大商業保險在醫療的介入，能否獲得國會的通過只有拭目以待了。

三、醫患關係：肉在刀砧和生命託付

德國也會出現醫療糾紛，但這是保險部門和患者律師之間的事，醫生只管醫治病人。而且我發現，這裡的病人對醫生的話就像聖旨一樣執行，從未多問幾句為什麼，他們把醫生看成自己的生命保護神。在這種環境下行醫，醫生理所當然地會把病人當做自己的朋友或親人來處理。有誰能拒絕把生命交給你的人呢？

我們的患者在去醫院之前首先就已經把自己設想成為刀砧上的肉，醫院就是屠夫，這種假設使得患者在就醫是處處設防，甚至不惜採用現代的手段留取很多“材料”，一旦出現不滿意的結果便刀戎相見，凡此種種，和德國相比，我們的醫患關係是在不堪入目。

我想，造成這種局面的原因是多方的，有國民素質的問題，有醫療系統本身的問題，有不負責任的媒體的負面渲染的問題，還有醫療體制的問題。

四、醫院管理機構：“外行”、簡練和“內行”、冗雜

德國醫院的工作人員很少，醫院行政機構比較簡單：醫院最高領導不叫院長，叫做管理者或者說是CEO更合適一些，院長屬下有2個委員會，一個醫療專業委員會，一個經濟委員會，委員會的首席負責人相當於副院長。院長是企業管理專業的或者是經濟學專業的，專業委員會首席負責人一般由科室主任擔任，經濟委員會由專業的經濟師或者會計師擔任首席負責人。由於醫院是政府財政支持的，所以很多事情院長做不了主，比如說基建、設備等，院長必須向政府或者出資者陳述，說服他們才能達到目的。醫院的基建、信息系統、設備維修、耗材供應、洗滌保潔、食堂、藥品等全部社會化，醫院領導人不需直接管理。所以顯得非常簡潔。

這和我們國內不太一樣，我們的醫院院長一般都是“內行”，也就是說，院長本身就是醫療專家，這在我們看來合情合理，叫“內行管內行”。而德國卻偏偏是“外行管內行”。其實，隔行如隔山，醫療專家和管理專家是兩碼事，我不知道究竟誰對誰非。

德國的醫院沒有“黨”管理，但是他們多了一個“教”。我們的醫院性質是事業單位，“黨”“政”的影響力都是存在的。德國的醫院除了“政”之外還有“教”。每個醫院都有專門的教堂，且強調院長必須是信教的，教會的思想會通過院長貫徹到管理中，教會給醫院的捐款也會通過院長屬下的經濟委員會下達到醫院。

五、醫生等級

德國醫院醫生等級並不是學習美國的，反而和我們比較相似。科室主任（Director）只有一個，是科室唯一的負責人，在科室里具有最高權威；教授可以有多個，但是由於晉陞教授的條件苛刻，一般只有附屬醫院的科室才可能有多個教授（2-3個），其它准專科醫院一般沒有或者只有一個教授；科室醫生的等級可分為：主任（ChiefArtz）、中級醫師（德語叫OberArtz簡稱OA）、普通專科醫生（德語稱謂Artz），還有助理醫師（相當於我們的培訓醫師，培訓期2年，不算正式編製）。沒有副主任和副主任醫師這個級別。

主任是學術權威和管理決策者和最終決定者，具有較多決定權。每個科室主任都配備有專職秘書，一般較大科室的主任有2-3個秘書，秘書在主任的授權下負責科室的內部和外部事務以及主任專家門診的預約安排、科室醫生工作安排（一周一個排班表）、主任和中級醫師手術記錄的整理打印、部分醫院還負責住院醫師病歷的打印等等，秘書非常忙，我發現這裡的秘書個個都行動特別快，思路特別清晰。

德國醫院等級森嚴，下級必需絕對服從上級的指示和安排，不同等級醫生的收入也相去甚遠。只有主任和教授有資格接受點名手術，這樣大大地增加了科室和主任本人的經濟收入。

我們國內的醫生等級也明確，但是權威性和經濟收入與他們比較想去甚遠：科室的事務的決定權貌似在主任手上，而實際上最終決定權在醫院領導手上，主任決策權較少。

六、德國醫生和中國醫生

（一）醫生培養

德國醫生的培養和我國有點相似，他們高中畢業後即可考大學醫學院校，學制一般6年，在這個過程中他們必須通過3次嚴格的考核才能畢業，畢業後可以去醫院工作，也可以在聯繫導師讀2年左右，書寫論文答辯可獲得醫學博士學位PHD/MD；畢業後必須接受有培訓醫師資質的醫院培訓2年，考核合格後方可成為正式醫師，這時候的醫生叫Assist Arzt。德國的醫師都是MD，但不一定是PhD。這一點和我們的醫師培訓方式有點相似，反而不同於美國模式。

培訓醫生和普通醫生的培訓除了大學附屬醫院比較嚴格外，其它醫院並不怎麼樣，上級醫生對下級醫生的指導給我的感覺並不是非常到位，而年輕醫生的求戰心理也似乎並不強烈，比較被動。同年資的醫生的操作水平顯然比不上我們，但是理論結構相對我們顯然要好。

遍布德國城鄉的承載大量全部社區醫療的開業醫師的營業證也相當難得到。想要成為一個開業醫生必須至少在醫院工作5年以上才能申請執照，達到OA級別的醫師不需考試便可開業。開業醫師都必須和政府醫管部門簽約，辦理完善的手續才能和醫保部門掛鈎。

（二）醫生的待遇

其實，德國的醫師待遇並不好（當然，這種不好是相對美國、英國、日本來講的）。儘管德國民眾對醫生非常尊重，儘管政府對醫療的投入占政府預算的11%以上，儘管德國醫生的勞動強度非常高，責任心也非常強，但是，德國醫生近年來的收入並不高。全世界收入最高的醫生是美國醫生，德國醫生在歐洲醫生中屬於收入低的群體，甚至低於意大利、西班牙。有很多德國醫生移民到美國、英國去當醫生了，以至於德國的醫療行業可能會後繼乏人。2005、2006年爆發醫生協會組織的示威遊行，政府做出了一定的妥協，提高了一點，但是相對其全國人均收入來講，德國醫生的待遇也是一般的。

目前德國醫院普通專科醫生的年收入約4~4.5萬歐元（稅後），社區醫生平均水平也接近這個水平，兌換成人民幣約40萬，結合他們的CPI，約相當於25萬RMB。如果說德國醫生收入水平低，但與我國相比，我國醫生收入那又算什麼呢？

（三）醫生的勞動強度

德國醫生的勞動強度每個科室差別也很大，外科勞動強度也是大的驚人，但象放療科等怎相對輕鬆。外科一般的單位8點（夏令時）上班，醫院醫生則7點半準時交班，八點之前處理完病房事務，半點準時進手術室開始手術，一直干到下午4時下班，而外科醫師往往還不能準時下班。這種勞動強度在德國的行業中應該是名列前茅的。年輕醫生值班後的休息只是理論上的存在而已，實際上，我沒見過一位年輕醫生哪一天宣布休息的，Oberarzt和Chiefarzt則周六周日休息，這點和我國的醫生有點相似。

雖然已經建立了最好、最廣泛的醫療網絡和信息化，工作效率高了很多，但是，醫生上班還是像機器一樣運轉，停不下來。這裡管病人寫病歷的住院醫師很少，一般一個住院醫生管10張床位左右，即便是病歷內容並不多，基本上都是電子化表格病歷，由於病人住院時間短，寫病歷所耗的時間也不少了，加上換藥、檢查病人、醫患交流、院外會診等等，每天8.5個小時的工作時間並不充裕。

（四）醫患交流

德國醫生非常重視醫患交流，而其養成了非常良好的醫患對話習慣，這一點是值得我們好好學習的。

早查房的時候，護士早早就把病歷車推在病房門口等待。他們的醫院非常安靜，基本沒有陪人。醫生從來不會在病人面前彙報病史分析病情，醫生和病人是完全平等的，互相非常客氣，醫生進病房查視每個病人前和結束後都要與病人進行握手，更重要的是，醫生一進入病房就能叫出病人的名字，因為在病房門口他們已經完成了這些準備工作。進入病房先敲門，見到病人先叫出他的名字並問好，徵詢病情，交代診療事宜，而且非常耐心地聽取病人主訴和要求，醫患關係顯得非常融洽。

在德國，絕大多數病人都是聽從醫生的意見的，當然，對於一些治療效果預期不好的病，醫生也會和病人以及家屬商量，由他們決定方案。在緊急情況下，醫生會按照自己的經驗和想法去搶救，事後在補辦知情同意簽字手續。這在我們國家是不可思議的，也是不提倡的，萬一治療失敗，吃虧的肯定是醫生。

我想我們不能把這種差別僅僅理解為文化上的差別，德國醫生的許多優點是值得我們借鑒的。

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