德國的醫療保險制度

　　德國是世界上第一個實行現代意義上醫療保障制度的國家，分別於1883、1884和1998年頒布了疾病保險法、意外傷害保險法和傷殘老年保險法，經過100多年來的發展，該國法定的醫療保障制度原則一直沿用至今，各種醫療保險覆蓋人口已經達到99.9%，是自由市場經濟國家覆蓋最為廣泛的國家之一，公眾健康水平處於世界領先地位，這與其多年來不斷推進的醫療衛生制度改革創新分不開。

　　（一）醫療衛生制度“公平性”保障目標

　　德國一直把社會福利作為醫保制度的一項基本原則，體現國家保護弱者，謀求社會公正的保障目標。從醫療保險險種類型上，可以分為法定醫療保險、法定護理保險、法定養老保險和法定事故保險；從系統類別上，可以分為法定與私人兩大系統。其中，法定醫療保險是德國最基本也是最能體現德國特色的醫療保險。從價值取向來看，這一保險制度最突出的目標，是建立一個體現社會公平的醫療服務體系和保障體系。這可以從醫保制度設立的團結互助、社會共濟原則中得到充分體現。該原則規定，在醫保繳費上，凡在德國享受法定疾病保險的前提下，是按個人的經濟能力繳納占工資一定比例的醫保費用，而不取決於其個人所獲得的醫療待遇。這與一般商業保險保費和賠付對等原則不同，法定疾病保險保費不因性別、年齡、身體健康差異和家庭狀況差異而標準有所不同。

　　也就是說，凡是參加法定疾病保險後，無論繳費多少，都將獲得同等的醫療服務。對符合參加法定醫療保險的參保義務人，其家庭和未成年子女可自動成為被保險人，不需繳費即可享受同等的醫療保險服務待遇。這種保險制度安排，目的是在健康者和患者、年長者和年青人、單身和有家室、繳費者和無收入的配偶與家屬，以及高收入者與低收入者之間，建立一個均衡的轉移支付，達到團結互助、互幫互濟的效果，體現參與醫療保險本着力所能及，享受醫療衛生服務人人平等的宗旨。可以說，該制度代表着國家強制下以國民參與為主的醫保模式，這既與美國商業化醫療模式不同，也與英國全民福利醫療模式不同，由於該模式覆蓋面廣和注重社會公平，目前世界上已有100多個國家採用了這種模式。

　　（二）法定為主、私人為輔的全覆蓋醫保制度

　　按照法定強制性醫療保險，德國的被保險人可以分為義務投保人、自願保險人和家庭聯保人。目的是通過參保人員的劃分，為投保人提供不同類型的繳費標準和參加保險種類的選擇。公民可以根據經濟收入的多少，在法定醫療保險和私人保險之間選擇，同時公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險提供的相關補充醫療保險。在倡導建立社會福利國家和社會市場經濟原則下，其法定社會醫療保險的範圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人，不管其經濟收入如何，均可以得到及時、免費的治療，並可在保險基金認定的範圍內，自由選擇醫院和醫生。作為法定疾病保險的補充，其覆蓋的人群可以分為兩類，一類是沒有參加法定保險，而將私人醫保作為其實現全覆蓋保險的人群手段，起到一個擴大社會保險的覆蓋面作用；第二類是作為補充保險，補充原先法定保險待遇所沒有覆蓋的部分，通過私人保險，服務差異化醫保對象，滿足醫療條件較好而費用較高的醫療需求。第一類覆蓋的人群包括原先法定疾病保險，後來收入超過了繳費上限而退出者；沒有被包括在法定保險中的自雇者；長期在公共部門工作人員等。第二類覆蓋人群主要是，相對經濟收入較高、希望得到醫療特殊服務的人群。通過以法定醫保為主、私人醫保為輔的醫療保險制度安排，使不同經濟收入和醫療衛生需求者都能夠得到滿足。這反映出德國醫療保險體系既體現法定醫療保險為主，同時又滿足就業人員按照自己意志自由選擇的權利。目前，法定醫療保險公司共約600餘家，覆蓋了90%的德國民眾，私人保險公司有53家，覆蓋了9%的德國民眾，在世界各國醫保覆蓋人口總量上位居前列。

　　（三）管辦分離與主體多元的醫療衛生體制

　　德國不僅在醫保上成功地構建了公平、全覆蓋的醫療制度，還在醫療衛生服務體制管理模式上，作出了積極的嘗試。一是管辦分離的管理體制。德國的政府部門不經營醫院，政府的職責是負責相關制度制定和實施，關注醫療衛生服務的公平性和強制性醫療保險法的實施，加強對醫療機構的監督。醫院是自負盈虧的實體，具有人、財、物自由決策管理權。二是分類管理的醫療服務。德國醫療服務分為三部分：即，由開業醫生提供初級服務和次級門診醫療服務；由醫院提供住院醫療服務；由公共機構提供公共衛生服務。特別是在門診服務與住院服務上，嚴格分開，分別由開業醫師和醫院提供服務。開業醫生在醫院和僅限於提供住院服務的醫院間存在明顯的分隔且非常嚴格，到1993年《衛生保健組織法》出台後，才允許開業醫生日間手術和住院前後服務。三是醫院領導層實行“三駕馬車”管理結構。醫院管理領導層由行政院長、醫院院長和護理院長構成。行政院長是醫院最高決策人和領導人，主要工作職責是管理醫院行政事務。醫院院長負責醫院的醫療衛生業務，負責領導醫生各項業務事務協調處理工作。護理院長負責醫院的護理領導工作。三者之間分工相對獨立，共同向醫院理事會負責。從德國的這種管理體制可以看出，政府與醫療機構職能定位明確，管辦分離，從而有力地保障了醫保制度的健康運行。

　　（四）注重服務績效的醫療費用償付制度

　　德國雖然實行的是全覆蓋式的法定強制性醫保制度，為公民提供公平性的醫療服務，但是這種制度對醫療經費支出非常關注，力圖在提高醫療服務水平的同時，控制不斷增長的經費剛性支出。從經費支出角度看，德國的醫療服務體制最顯著的特點是第三方付費。由於德國在醫療上將門診與住院服務嚴格區別開來，其醫療保險也是按照兩個系統獨立支付。其中，門診醫療保險主要使用點數法，即在總額預算下按照項目付費，超過門診總額預算部分，醫療保險不予支付。住院醫院採取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括：每例保險支付費用、特殊酬金、病例承包補貼三個部分，超過總額預算部分醫療保險基金承擔75%，醫院承擔25%。這一制度旨在控制不合理的經費支出，形成政府主導下的補償機制，為控制不斷增加的醫療經費起到了約束作用。