Sunday, December 15, 2019

如何選擇冠狀動脈造影和冠狀動脈CTA

冠心病是指為心臟提供血液的血管-冠狀動脈(簡稱冠脈)及其分支出現狹窄和閉塞所導致的一類疾病。明確冠脈病變的部位、性質和狹窄程度等,對於治療和評估預後極為重要。目前最常用的評估冠脈病變的影象學檢查手段包括選擇性冠狀動脈造影和冠狀動脈CTA。二者既相互關聯,又有所區別。

冠脈造影,就是將導管通過手腕或大腿根的動脈送到心臟,往冠脈里注入造影劑,來觀察冠脈腔內的病變情況。由於信息準確,目前在臨床上,冠脈造影被認為是診斷冠心病的金標準。但冠脈造影也有短處,除了費用較高以外,最重要的是須將導管經穿刺插入身體,屬於有創操作,可能在穿刺部位、途經的動脈、冠狀動脈甚至全身造成損傷。冠狀動脈造影一直是診斷冠心病最常用的方法,它可以清晰顯示血管的走形、輪廓、血管內徑、狹窄程度和血流速度。隨着經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的發明和藥物塗層支架的廣泛應用,冠狀動脈造影的臨床應用價值得到了進一步的肯定。然而冠狀動脈造影並非完美無缺,其最大缺陷是不能顯示血管壁的病理改變,而冠狀動脈粥樣硬化最基礎的病理改變恰恰是血管壁的改變。在冠脈造影基礎上發展起來的IVUS、OCT、FFR等新技術,儘管從不同側面克服了冠脈造影的缺陷,但仍然需要把這些特殊器械插入冠狀動脈進行操作,一方面費用昂貴,另一方面增加有創檢查的風險,故臨床應用仍受到一定限制。

冠狀動脈CT血管造影(稱冠脈CTA),從靜脈注入造影劑,通過多排螺旋CT(簡稱MDCT)對冠脈進行掃描,無需插管即可顯示冠狀動脈解剖結構,從而了解冠脈病變情況。從1998年國際上的第一台4排MDCT問世開始,經過8排、16排、32排等發展,目前臨床上最先進的MDCT已經達到512排。“排”是指CT掃描機探測器的陣列數,一般排數越多,探測器寬度越寬,一次掃描完成的寬度越大。隨着64排、128排、256排、甚至320排CT相繼推出,以及CT成像技術和後處理技術的不斷更新,冠脈CTA對多數病人提供了與冠脈造影相似的解剖結構信息,因其無創傷、痛苦少、易於施行等優點,使該技術迅速普及。然而,有關冠脈CTA的準確性、適用範圍、放射損傷等方面仍有很多爭論。

冠脈CTA也有短處,比如心率超過70次/分、心律不齊或心功能衰竭時圖像不清楚;清晰和準確程度不如冠脈造影,冠脈細小分支不能充分顯示;對冠脈血流的動態觀察不如冠脈造影;對冠脈支架內再狹窄的評估受限等。

冠脈CTA有一定的適用範圍,對那些中低危的冠心病患者冠脈CTA是一種可以信賴的排除工具。事實上,目前能夠獲得的冠狀動脈狹窄的CTA資料(包括CORE64研究、ACCURCY研究等)顯示,對癥狀穩定的疑似冠心病患者,冠脈CTA有較高的敏感性和較低的特異性。儘管冠脈CTA的特異性差,但陰性預測值很高,表明冠脈CTA 對於排除冠脈狹窄有很好的臨床價值。對極高危患者亞組分析表明:冠脈CTA的診斷準確性似乎很高,多數研究提示其敏感性和特異性均超過90%;但對遠端病變和小血管的評估能力較差。此外,進行冠脈CTA檢查對患者有一定的要求,如竇性心律,節律整齊,心率最好在60~70次/分,最好不要太胖,意識清醒能很好配合的患者等。

除了無創,與冠脈造影相比,冠脈CTA對於測量冠脈鈣化斑塊負荷、了解冠脈管壁及冠脈外情況、檢查先天性冠脈發育異常等也有優勢。

冠脈CTA除能顯示冠脈管腔的狹窄和閉塞,其最大的優勢在於顯示血管壁的病理改變。不同密度代表着不同的病理改變,比如血管壁粥樣硬化斑塊密度最高的、最亮的是鈣化病變,說明病變時間久長,相對穩定;軟斑塊有不同的CT值,CT值越高,纖維化程度越高,病變越穩定;低CT值斑塊,尤其是CT值在零左右的斑塊最不穩定。冠脈CTA對於極低密度的大斑塊的診斷準確性極高,該類冠心病患者屬高危人群,有較大風險應儘早積極處理。

冠脈CTA可以指導冠脈介入治療,對於非閉塞病變,斑塊CT值較低的患者,多數情況可以直接植入支架,支架往往通過容易、膨脹良好,從而減少器械操作和造影劑用量。慢性閉塞病變仍然是PCI治療的難點,成功率較低。冠脈CTA不僅可以識別閉塞段的組織結構、提供複雜病變性的信息、預測手術成功率,同時可以顯示長段閉塞血管的走向,指導導引導絲的前進方向,減少併發症,提高成功率。

在診斷少數較特殊的冠狀動脈起源異常和壁冠狀動脈方面,冠脈CTA有一定優勢,如左冠狀動脈起源於右冠竇,經主、肺動脈之間通過,再分出前降支和左旋支畸形;右冠狀動脈起源於前降支近段畸形;冠狀動脈起源於肺動脈畸形等特殊情況。對於冠脈搭橋術後橋血管顯著狹窄和閉塞的診斷,有薈萃分析表明冠脈CTA均具有較高的敏感性和特異性,陽性似然比大於10,陰性似然比等於0.02,說明冠脈CTA對中危CABG患者是否存在橋血管病變具有較高的診斷正確性。此外冠脈CTA在冠心病的危險分層、PCI術後再狹窄的診斷及隨訪、易損斑塊的識別以及動脈粥樣硬化負荷的評估等方面上尚需要進一步研究。

最重要的是,冠脈CTA只是檢查手段,而冠脈造影可以同時對適合的病變進行介入治療。因此簡單地說,對於不能做冠脈造影,臨床上不傾向冠心病但又需要排除冠心病,介入或搭橋術後療效評估的患者可以選擇冠脈CT;而臨床上高度懷疑冠心病,很可能需要同時做介入治療的患者,應該首選冠脈造影。

最後,需要補充一句,雖然冠脈CTA屬於無創傷性檢查手段,但是它同樣需要採用X射線進行影象學檢查,據觀測,每接受一次冠脈CTA檢測,受檢者所接受的放射線劑量相當於拍攝500-700張X線胸片的射線劑量,由於輻射所導致的腫瘤發生率會增加9%!因此,不要僅僅因為冠脈CTA無創傷就反覆進行該檢查,當然,如果確實需要,也不要過於擔心。

總結:冠狀動脈造影到目前為止仍然是診斷冠心病最常用的方法,作為新興檢查手段冠脈CTA已廣泛應用於臨床,其檢查結果與冠脈造影有很好的相關性。冠脈CTA結果陰性極可能排除明顯冠脈狹窄;小血管和遠端血管冠脈CTA陽性,有可能高估疾病的嚴重性;管壁鈣化易造成偽影,影響診斷結果。用發展的眼光看,冠脈CTA有很多冠脈造影不能比擬的優越性,但冠脈CTA的放射性、造影劑副作用等不能低估,故對兒童、年輕女性、冠心病低危人群和腎功能異常者應盡量避免。總之,任何檢查方法都不能濫用,應根據病情認真選擇,在提高診斷的陽性率的同時,減少病人的痛苦和經濟負擔。

本文資料來自:李田昌大夫個人網站365心血管網

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