Thursday, January 23, 2020

應激性高血糖

應激性高血糖(Stress hyperglycemia)是指無糖尿病的患者在嚴重創傷、腦血管意外、急性心肌梗死、感染性休克等強烈刺激因素作用下,因人體處於應激狀態,體內升糖激素、腎上腺素、去甲腎上腺素等激素分泌增加,拮抗胰島素而出現的血糖升高現象。應激性高血糖並非糖尿病,當應激因素消除後,血糖可恢復正常。

急危重疾病出現應激性高血糖在臨床上相當常見,應激性高血糖對機體既有益處,又有危害;其益處在於早期的高血糖狀態給病變部位炎症組織和組織修復提供能量的底物,促進抗感染和病變的癒合,保證機體防衛和生命活動功能的正常進行;其危害是高血糖與患者病情惡化、營養供給不足、感染、各種併發症發生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關。

當人們遇有嚴重心、腦、外傷時,應注意血糖監測,及時發現應激性高血糖:
1、原有糖尿病者、肥胖、高血壓、血脂紊亂和有糖尿病家族史者,每天測空腹和餐後血糖3~4次。
2、對於原來沒有糖尿病而突然血糖增高者,為了排除應激性高血糖或是糖尿病高血糖,可測定糖化血紅蛋白,若血糖高,糖化血紅蛋白正常,是應激性高血糖,兩者皆高可能是糖尿病高血糖。

應激性高血糖的診斷標準為:無糖尿病的患者在應激狀態下出現的高血糖,入院後隨機測定2次以上其空腹血糖≥6.9 mmol/L,或隨機血糖≥11.1 mmol/L,糖化血紅蛋白正常者,即可診斷為應激性高血糖。若對於是否是初患糖尿病患者不明確,可等應激情況過後(一般6周以後)複查空腹血糖及隨機血糖等檢查,若血糖正常,即可除外糖尿病。

附表 2006年世界衛生組織(WHO)的糖尿病和中間型高血糖診斷標準

糖尿病
空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)
或2小時血糖*≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)
糖耐量受損(IGT)
空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)
且2小時血糖*≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)並<11.1 mmol/L(200 mg/dl)
空腹血糖受損(IFG)
空腹血糖6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dl)
且2小時血糖*<7.8 mmol/L(140 mg/dl)

* 口服75克葡萄糖後2小時靜脈血漿血糖
* 如果未檢測2小時血糖,不能確定糖耐量狀態,因為不能排除糖尿病或IGT。

應激性高血糖發病機制及與糖尿病的鑒別

大家對於以上標準都很熟悉,但在臨床上很多人容易走向一個誤區,那就是應激性高血糖。臨床上經常會遇到這樣的情況:既往否認糖尿病史的感染病人、腦出血病人、多發外傷病人、手術病人、燒傷等應激情況下,反覆測血糖達糖尿病診斷標準,這時就有人將此類病人診斷為糖尿病患者。這種情況就應慎重,診斷應在應激情況過後重新診斷,這種情況很可能是應激性高血糖。為什麼血糖達診斷標準卻不能診斷呢?我們先分析一下這種情況高血糖產生的原因。

應激作為一個反應系統,是通過生物反饋調節控制完成的。在經典的應激反應中,當機體受到強烈刺激時,應激反應主要由神經、內分泌改變交感-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的強烈興奮、抑制,多數應激反應的生理變化與外部表現都與這兩個系統的強烈興奮、抑制有關。 應激時,交感-腎上腺髓質系統在應激時的興奮可產生一系列代謝和功能的改變促進糖原分解,升高血糖。糖皮質激素(GC)分泌增多是應激最重要的一個反應,GC促進蛋白質分解,使氨基酸轉移至肝,糖異生過程得以大大增強。同時GC在外周組織抑制葡萄糖的促進糖原分解,升高血糖,促進脂肪動員,使血漿中遊離脂肪酸增加,從而保證了應激時機體對能量需求的增加利用,從而使血糖升高。GC還對兒茶酚胺、生長素及胰高血糖素的代謝功能起容許作用。

另外,我們從檢查結果分析,二者的糖耐量試驗、胰島素釋放試驗、血清C肽測定也有明顯差異。應激性高血糖患者僅血糖升高,且升高程度與試驗前無明顯差異,胰島素釋放曲線和C肽值在正常範圍,無明顯的胰島功能異常證據。而糖尿病患者血糖升高程度較試驗前明顯,胰島素釋放曲線和C肽值測定峰值延遲和(或)低平,胰島素分泌異常。同時,OGTT試驗對試驗者是有一定的要求標準的:試驗前不應過分限制碳水化合物的攝入量,並禁食刺激性食物;試驗前禁食10~16h,休息半小時;試驗前應排除其他引起血糖升高的繼發性因素,如內分泌疾病、感染等應激;試驗前應禁用糖皮質激素、噻嗪類利尿葯、水楊酸製劑、口服避孕藥等至少3~7天。很明顯,在應激狀況下做的檢測結果是不能作為診斷依據的。我們還可做糖化血紅蛋白測定,檢測近3個月的血糖情況,應激性高血糖患者因既往無糖尿病,結果正常,糖尿病患者因已患糖尿病卻不知,血糖未控制而結果升高,這種檢測方法簡單易行,患者痛苦小,對於鑒別診斷有意義。若對於是否是初患糖尿病患者不明確,可等應激情況過後(6周以後)複查重新診斷。在治療上糖尿病患者當積極控制血糖,防止併發症,改善胰島功能,應激性高血糖當治療原發病,緩解應激情況,血糖升高程度較高者可輸注比例糖水對抗液。

由此,可以看出,應激性高血糖和糖尿病——由於胰島素分泌缺陷引起的以高血糖為特徵的代謝性疾病是不同的。血糖升高還有甲亢,藥物反應等其他因素,不能見血糖高就診斷糖尿病,服用降糖葯,而漏診原發病,貽誤病情。

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