Tuesday, July 14, 2020

“心臟支架”的利與弊

“心臟支架”是“冠心病介入治療”的俗稱。這種80年代誕生於西方的新方法,在冠心病治療上,以其微創、迅速緩解癥狀的優勢,被越來越多的醫生和患者所接受。統計資料顯示,2001年我國做心臟支架的患者人數不足2萬,而2008年已逾18萬人次,2009年更是達到了24萬例。

目前應用的介入治療,是將一個金屬支架植入冠狀動脈狹窄的部位,使之迅速再通,可很快改善病人的癥狀。但是由於異物的植入,會引起血管的保護性反應,病變血管會很快生長出過多的細胞來包繞侵蝕金屬支架,尤其是支架的兩端,致使血管再狹窄的發生比例很高。近年來研究者發明了藥物緩釋支架(給金屬裸支架穿上一層防止形成再狹窄藥物的“外衣”,緩慢釋放藥物以降低再狹窄的發生)。但是臨床觀察發現,藥物緩釋支架只是較金屬裸支架可降低術後早期再狹窄的發生率,仍然有6%-10%的患者發生再狹窄(金屬裸支架約為30%),且遠期血栓發生率高於金屬裸支架。

雖說介入治療有創傷小(不需要開刀縫針)、恢復快,減少心絞痛的發作,顯著提高冠心病患者的生活質量等優點。但隨着介入治療的迅猛發展,濫放“心臟支架”成了國際醫學界的普遍問題。據統計,美國不該放支架而“被”支架了的患者達到了介入治療的近一半,我國目前也存在同樣的問題。著名心血管疾病專家胡大一稱:相當一部分放支架的患者被“過度醫療”了。有數據統計顯示,我國接受介入治療的患者中,有12%的靶血管狹窄程度不足50%,有6%的靶血管狹窄程度在50%~75%。而一般來說,血管狹窄程度達到75%以上,才考慮選用介入治療。為了加強心血管疾病介入診療技術管理和行為規範,衛生部最近規定,今後擬從事冠心病介入治療的醫師,需在衛生部指定的冠心病介入診療培訓基地接受培訓,參與完成不少於50例冠狀動脈造影病例和不少於25例冠心病介入治療病例,並經考核合格,才能開展冠心病介入診療。

除了規範醫生的行為外,對於冠狀動脈粥樣硬化的患者來說,治療上不能迷信心臟支架。支架植入可以解決狹窄程度較重的病變,但整個冠狀動脈可能有多處粥樣硬化病變存在,一些輕度病變有時甚至連冠狀動脈造影都難以發現,卻常常會導致急性冠脈綜合征。所以,對冠狀動脈的整體保護比局部治療更重要。目前冠心病的治療主要有三種方式,藥物、支架介入及冠脈搭橋手術。確診冠心病的患者首選的仍然是藥物治療和消除危險因子(如吸煙、酗酒、高血脂、高血糖、肥胖等)。有些患者認為吃藥打針麻煩,近期又看不到明顯的療效,放支架可以解除病根,一勞永逸。殊不知心臟支架不但價格昂貴,植入後也要吃一年的抗血栓藥物,阿司匹林更要終生服用。如果術後不改變以往的不良生活習慣、不按時吃藥,病情會很快複發。所以,冠心病患者的治療,要綜合考慮支架、搭橋、降脂抗凝中西藥應用的利弊,更要注意生活方式的改變,以達到理想的治療效果。

附文:《專家痛批過度醫療現象:濫做支架加劇看病貴》

  在廣州舉行的第13屆中國南方國際心血管病學術會議上,我國心血管病專家胡大一教授痛批一些醫生濫做心臟支架手術、濫用高價進口支架,存在“過度醫療”,加劇群眾“看病貴”。他呼籲,加強醫護人員的人文教育,建立不合理醫療行為的問責機制。

  中國心臟支架用量去年增至30萬個

  中華醫學會心血管疾病分會主任委員、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一教授披露了一個驚人的數字:根據衛生部質量控制中心的統計,我國心臟支架用量正迅猛增長,從2008年的18萬個猛增到2009年的24萬個,2010年已突破30萬個。不少患者身上放了五六個支架,最多的是13個。

  所謂的心臟支架手術,是最近20年來興起的治療冠心病引起的心肌供血不足、心臟動脈阻塞的新技術。簡單說,就是在大腿根部或手上開一個小口子,穿刺血管,將一根導管刺入血管中,把一截圓柱形的中空金屬網管放到需要安放的部位,撐開被阻塞的血管,使血液重新流通。由於傷口小、恢復快而備受青睞。

  但胡大一指出,心臟支架手術有副作用,有嚴格的適應症要求,不是所有的冠心病人都可做。比如,患者的心臟左主幹僅有50%的堵塞,是不能安放心臟支架的。“但現在一些醫生為了經濟利益,不管適應症亂放支架,病人當時手術是成功了,但過了半年就不行了,甚至死了。”

  他說,中國目前支架手術混亂,“術後情況怎麼樣,安裝支架後是否就更好了,都沒有相關的評估。”他表示,應儘快建立心血管手術的數據庫和手術評估體系,做好“售後服務”。

  中國96%的患者選擇高價支架

  除了亂,還有貴!胡大一說,現在常用心臟支架有兩種,一種是兩三千元的金屬裸支架,一種是上萬元的藥物支架。對很多冠心病人來說,這兩種支架在療效和遠期預後上區別不大,只能說是各有利弊,不同人群、不同病情應選擇不同的支架。

  而我國2009年有約24萬人接受支架植入手術,其中96%的人選擇了藥物支架。在美國,每年接受此類手術的人超過百萬,使用金屬支架的比例為20%—30%;德國和瑞典為50%。

  為什麼中國患者會選擇高價支架?胡大一認為,這與患者認為“便宜沒好貨”的心理有關,而更多的是受到醫生的影響。因為便宜支架利潤空間小,貴的利潤大,所以從廠家到醫院再到科室,都想多賣貴的支架,加劇了患者看病負擔。

  一次心臟CT檢查放射量相當於750次X光胸片

  對於目前常見的“大檢查”,胡大一也很反對。

  “現在大家都怕日本核輻射,卻不知道自己身邊就有更嚴重的輻射傷害!”胡大一說,CT、造影等檢查收費高,而且對人體有射線傷害,不能濫做。比如做一次心臟冠狀動脈CT檢查,放射量相當於拍了750次X光胸片。對那些不需要CT檢查的年輕人,尤其是年輕女性來說,不但起不到作用,還會帶來癌症風險。

  他說,現在很多醫院攀比新設備,64排、320排CT機層出不窮,搞“軍備競賽”。但實際上,普通冠心病篩查64排CT已經足夠了。“醫院買了CT、造影機,他們就會想,這台機器必須要用,多少年內要收回成本。導致一些醫生濫開大檢查,加劇看病貴。

  不合理醫療行為必須問責

  胡大一認為,“過度治療”現象與醫療體制的趨利性有關。在不少醫院,如果醫生不能完成醫院分派的“創收指標”,會被扣獎金。另外,現在醫學教育過於重視技術技能,缺少人文教育,為“技術至上”的觀念埋下了禍根。

  如何改變積弊?這位醫學專家呼籲,首先要改革醫學教育內容和醫療服務模式,加強醫護人員的人文教育。還要改革醫療體制,建立不合理醫療行為的問責機制。比如,在新加坡,患者如做3個以上心臟支架,醫生必須書面說明理由。如理由不合理,或植入後效果不理想,他的行醫資格會受到質疑。政府可能拒付醫保費用,並吊銷該醫生行醫資格。而我國,在這一領域還沒有相關政策。 (記者/陳楓 通訊員/郝黎 張丹娜)

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