美國醫療保險

美國的醫療保險制度由私人醫療保險和社會醫療保險構成。人們常說的“醫療保險”(Medicare)屬於政府資助的社會保險項目。在美國，不少人同時參加私人醫療保險和社會保險。美國的醫療保險行業僱員大約有900萬人，每年生產的產值佔GDP的14%，約1萬億美元。最大的兩項開支是醫院(約佔39%)和醫生服務費(約佔18%)。以下將簡述美國醫療保險的規模與結構; 醫療保險的籌資; 醫療保險中隱含的政府補貼; 衛生保健的社會負擔.

醫療保險的規模與結構

美國政府的醫療保險是一種特指的社會保險制度。它起始於1965年，是為了向65歲以上的老年人提供醫療保險。1990年，美國政府醫療保險的支出額達 981億美元，占聯邦財政總支出的7.8%。1995年政府醫療保險支出額達到1598億美元，占聯邦財政總支出的10.5%，它是僅次於社會保障項目的第二大政府財政支出項目。醫療保險幾乎包括了65歲以上的全部人口。1993年參加者達3200萬人。醫療保險項目由聯邦政府負責管理，各州間政策統一。不同於醫療補貼需要進行生計檢驗，醫療保險無需測定參與者的收入情況。醫療保險大約包括了老年人住院治療醫療費用的90%。與此相比，醫療補貼大約包括了低收入者住院治療費用的80%，不足部分通過醫院對私人投保者提高收費來解決。因此，平均起來，私人投保的醫療費價格要高出近30%。

美國的醫療保險福利金分成兩部分，

A部分為“住院醫療保險”(HI)，1993年的支出額為900億美元。參加A部分保險是強制性的，它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術護理。如果兩者都在同一年發生，病人則要承擔少量費用。

B部分為”補充性醫療保險”(SMI)，用於支付院外醫生診費，醫生指定的藥品和其它院外醫療服務等方面的費用。與強制性的住院醫療保險不同，補充性醫療保險是自願性的。參加補充性醫療保險者每月需要支付一定的保險費，目前為每月每人40美元。實際上，幾乎所有(99%)的老年人都參加了補充性醫療保險。

在美國的老年人全部醫療保健支出中，醫療保險(Medicare)，包括住院醫療保險(HI)和補充性醫療保險(SMI)，二者合計約佔44%。醫療補貼(Medicaid)約佔12%，個人自負和私人保險公司支付合占約44%。

醫療保險的籌資

醫療保險中的A部分(HI)通過對在職人員徵收醫療保險工薪稅(與社會保障工薪稅合稱為社會保險工薪稅)來籌集資金，由僱主和僱員分別交納工資收入的 1.45%，合起來為2.9%。醫療保險工薪稅的稅基包括全部工薪收入，沒有上限。醫療保險工薪稅收入存入“專款專用的”醫療保險(HI)信託基金，用於支付保險金或叫醫療保險福利金。醫療保險的A部分(HI)實行的是”現收現付”制度.與醫療保險的A部分(HI)不同，醫療保險中的B部分“補充性醫療保險”(SMI)不依賴於工薪稅收入，而是一般性財政收入和自願投保者每月交納的保險費。目前，75%來源於一般性財政收入，25%來源於保險費。可見，這部分的財政補貼負擔較重，同時也表明財政轉移支付成份較大。

私人醫療保險

美國私人保險的一大特點是僱主為僱員支付保險金(Employer-Provided Insurance)，這種情況約佔90%。這是二戰期間政府實行工資和價格管制的一種意外結果。由於醫療保險保健屬於非工資福利，當時不受政府管制，僱主便用它來吸引工人。當然，這種情況也有美國所得稅稅法中某些條款上的原因。

保險金支付辦法的演變: 80年代以前，多數私人保險公司支付保險金的辦法都是實報實銷(Cost-Based Reimbursement)，但是這種機制不利於鼓勵人們節約，因為患者醫療費用越高，醫療單位收益越好。面臨急劇高漲的醫療費用，保險公司投保者便設法改用其它辦法，其中最主要的便是“按人收費”(Capitation-Based Reimbursement)方法。按這種方法，醫療單位每年按人收取一定的醫療費用。”醫療保障組織”(HMOS)是一個規模較大的醫療保險組織， 1982年其會員達1080萬人，1992年達到4140萬人，就以這種方法為主。但是，這種方法也有弊端，主要是選擇性較差。

社會醫療保險

醫療保險方面，政府可起重大作用。政府這方面建立了三類主要醫療保險項目：醫療保險(Medicare)，醫療補貼(Medicaid)和通過聯邦所得稅稅制對私人保險的隱含補貼。政府醫療補貼(Medicaid)項目，在很大程度上帶有財政轉移支付的功能。醫療補貼項目與醫療保險項目的區別是，前者是為貧困者而設，後者是為老年人而設，二者之間沒有直接聯繫。政府介入老年人醫療保險市場是有充分理由的。由於種種原因，私人保險公司自身不可能勝任規模如此龐大，涉及面如此廣的醫療保險。

醫療保險中隱含的政府補貼

按照聯邦稅法，個人的工資收入需要同時交納社會保險工薪稅和個人所得稅。由僱主交納的醫療保險費不必交稅。自我僱用的私人業主，醫療保險費用的25%是免稅的。據估算，稅基中不包括僱員的醫療保險收益，大約使美國財政部每年失去560億美元的稅收。

衛生保健的社會負擔

美國的醫療保健支出(包括所有有關項目以及公共支出，僱主支出和個人支出) 與GDP的比例，在60年代約為5%，70年代約為8%，80年代約為10%，95年已超過15%。全部衛生保健支出中，政府支付的公共負擔部分接近二分之一。近30年來，美國醫療保健費用的急劇上升主要有三個原因：一是人口的老齡化；二是醫療服務(包括檢查，治療，護理)的複雜化；三是與醫療保健有關的價格上升幅度高於一般的通貨膨脹率。在1992年，美國近2.6億人口中，有1.78億人參加了私人醫療保險，有0.63億人享受到了公共醫療保險(包括醫療補貼和醫療保險等項目)的受益，當然也有人同時參加了私人和公共衛生保險。但仍有0.39億人沒有參加任何衛生保險，這部分人口約佔總人口的16%。而在1980年，未參加醫療保險的人口只佔總人口的12.5%，這已成為一種嚴重的社會問題。1990年，全美國醫院接收急診病人卻無法收費這一項的費用價值就達100億美元。