Thursday, November 14, 2019

世界衛生組織(WHO)公布的糖尿病診斷標準和治療建議

本文全文轉載了世界衛生組織(WHO)網站發布的糖尿病的類型、癥狀、診斷標準和治療建議(原文鏈接),正文如下:

概覽

“糖尿病”這一術語描述的是具有多個病因的代謝性疾患,特點是出現慢性高血糖,伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂。其成因是胰島素分泌、胰島素作用或者兩者均出現缺陷。糖尿病的影響包括各類器官出現的長期受損、功能失調以及衰竭(世衛組織1999年)。

糖尿病有兩種主要類型:

一型糖尿病通常發生在兒童及青少年期,病人為了生存需要終生注射胰島素。

二型糖尿病通常發生在成人,它與肥胖症、缺乏身體活動以及與不健康飲食有關。這是更為常見的糖尿病類型(佔全世界糖尿病病例的90%)。疾病治療可能涉及單純是生活方式的改變以及減少體重,或者口服藥物或甚至是注射胰島素。

其它類型的糖尿病

糖尿病的其它類型有:妊娠期糖尿病(這是在妊娠期間發生的高血糖狀態)以及較為罕見的“其它”病因(遺傳綜合症,諸如胰腺炎等獲得性疾病過程,諸如囊性纖維化等疾病,接觸到某些藥物、病毒以及不明原因)。

此外,還確定存在中間型高血糖(空腹血糖受損或耐糖量受損)。這類疾病狀態的重要性在於,它們可以發展成為糖尿病,而經過減輕體重以及改變生活方式,疾病的發展可以得到避免或者延緩。

高血糖在短期內可引起易渴、多尿、易餓及體重減輕方面的癥狀。但在較長時間內,可引起眼睛(導致失明)、腎臟(導致腎衰竭)及神經(導致陽痿和足部疾患/可能出現截肢)損傷。此外,還會增加心臟疾病、中風及腿部血流不暢的風險。研究表明,良好的代謝控制可防止或者延緩這類併發症的出現。

因此,治療的首要目標就是要將血糖升高情況降至正常範圍,這既可改善糖尿病的癥狀,也可預防或者延緩糖尿病併發症的出現。就衛生保健體系而言,要實現這一目標就需要採取一種綜合性、協調性並且以病人為中心的方法。

糖尿病類型

一型糖尿病(T1D )

描述

  • 以往稱作胰島素依賴性糖尿病。
  • 其特點是高血糖,這是由於胰腺分泌的胰島素激素出現絕對缺乏造成的。
  • 為了生存,病人需要終生注射胰島素。
  • 通常發生在兒童和青少年(儘管在生命後期也可發生)。
  • 或可出現嚴重癥狀,比如昏迷和酮酸中毒。
  • 這類糖尿病病人通常並不肥胖,但肥胖症與疾病診斷不相抵觸。
  • 病人出現微血管和大血管併發症的危險會有所上升。

病因

  • 通常(但並不總是如此)因自身免疫而使胰腺的β細胞遭到破壞造成,血液中存在某些抗體。
  • 由於一個以上的基因發生突變,以及由於環境因素而引起的一種複雜疾病。

癥狀

  • 排尿次數增加(多尿)、口渴(多飲)、飢餓(多食)以及無法解釋的體重減輕。
  • 四肢麻木、足部疼痛(感覺遲鈍)、疲乏及視力模糊。
  • 出現反覆性或者嚴重感染。
  • 意識喪失或者極度噁心/嘔吐(酮酸中毒)或者昏迷。一型糖尿病比二型糖尿病更常出現酮酸中毒。

診斷

  • 存在高血糖方面的典型癥狀和血檢異常情況就可做出診斷。
  • 血糖濃度>=7毫麾爾/升(或者126毫克/分升)或者喝75克葡萄糖後兩小時>=11.1毫麾爾/升(或者200毫克/分升)。
  • 對於沒有典型癥狀的病人,也可根據不同日期出現的兩次血檢異常結果做出診斷。
  • 在大多數情況下(儘管資源匱乏國家並不總是具備這些條件),可以做另外一種稱為糖化血紅蛋白(HbA1C)的檢測,用來估計過去2-3個月中的代謝控制情況,並且指引治療決定。

治療

  • 治療的總體目標是緩解癥狀,並且通過將血糖維持在正常水平來預防或者延緩併發症的發生。
  • 用不同的聯合方法終生注射胰島素:短效/長效,餐前採用多次注射方法進行強化管理,每天注射一次或兩次,胰島素泵。
  • 必須持續提供胰島素(但在許多貧窮國家,人們無法得到胰島素且負擔不起)
  • 利用血糖儀自行監控血糖
  • 早期發現並且治療併發症(按照國家和國際指南所建議的時間間隔);眼科檢查、尿液檢查、足部護理以及視需要實施專科轉診。
  • 使病人懂得如何自行監測低血糖(比如飢餓、心悸、打顫、出汗、嗜睡和頭暈)以及高血糖的體征/癥狀。
  • 使病人了解膳食、身體鍛煉以及足部護理問題。
  • 在可能情況下,使由病人為主導的支持團體和社區參與進來。

二型糖尿病(T2D)

描述

  • 以前稱為非胰島素依賴性糖尿病(NIDDM)。
  • 以高血糖為特徵,通常因出現胰島素抵抗性而使胰島素的分泌出現障礙。
  • 病人通常情況下不需要終生使用胰島素,但僅僅利用膳食及身體鍛煉,或者結合採用口服用藥或者補充胰島素就可使血糖得到控制。
  • 通常(但不總是如此)發生在成人中間(在兒童和青少年中正在出現上升情況)。
  • 與肥胖、身體活動減少以及不健康飲食相關。
  • 像一型糖尿病一樣,病人出現微血管和大血管併發症的風險會有所增加。

病因

  • 與肥胖、身體活動減少以及不健康飲食有關(幾乎所有病例都與胰島素抵抗性有關)。
  • 更常發生在具有高血壓、血脂異常(膽固醇不正常情況)以及向心性肥胖,屬於“代謝性綜合征”的一部分。
  • 家庭中往往多有發生,而這是由一個以上的基因發生突變以及因環境因素而造成的一種複雜疾病。

癥狀

  • 在得到診斷之前的數年,病人可能沒有一點癥狀,或者僅有輕微癥狀。
  • 可能會出現排尿次數增加(多尿)、口渴(多飲)、飢餓(多食)以及無法解釋的體重減輕。
  • 肢端可能會出現麻木,足部疼痛(感覺遲鈍)以及視力模糊。
  • 可能會出現反覆性或嚴重感染。
  • 病人可能會有意識喪失或者昏迷情況,但與一型糖尿病相比較不常見。

診斷

  • 存在高血糖方面的典型癥狀和血檢異常情況就可做出診斷。
  • 血糖濃度>=7毫麾爾/升(或者126毫克/分升)或者喝75克葡萄糖後兩小時>=11.1毫麾爾/升(或者200毫克/分升)。
  • 對於沒有典型癥狀的病人,也可根據不同日期出現的兩次血檢異常結果做出診斷。
  • 在大多數情況下(儘管資源匱乏國家並不總是具備這些條件),可以做另外一種稱為糖化血紅蛋白(HbA1C)的檢測,用來估計過去2-3個月中的代謝控制情況,並且指引治療決定。該檢測法也可用來診斷II型糖尿病。
  • 一些無癥狀病人是通過高危人群的“機會性篩查”(在進行例行醫學檢查時,衛生保健提供者可能會確定病人面臨糖尿病的較高風險並建議做篩查檢查)獲得診斷的。
  • 比如,年齡>45歲,體重指數>25 kg/m2,屬於某些族裔群體或者出現高血壓,就可能促使進行篩查檢查。
  • • 某些情況下,病人本人要求作出篩查。

治療

  • 治療的總體目標是緩解癥狀,並且通過將血糖維持在正常水平而防止或延緩併發症的發生。
  • 病人採用膳食/身體鍛煉,或者加服一種或者多種口服藥物,聯合使用口服藥物和胰島素,或者僅僅使用胰島素進行治療。
  • 利用血糖儀自行檢測血糖(與一型糖尿病相比,檢測頻次較少)。
  • 早期發現並治療併發症(按照國家和國際指南建議的時間間隔):眼科檢查、尿液檢測、足部保健以及根據需要實施專科轉診。
  • 自行檢測低血糖(如飢餓、心悸、打顫、出汗、嗜睡和頭暈)和高血糖的體征/癥狀。
  • 使病人懂得膳食、鍛煉身體以及足部保健問題。

妊娠期糖尿病(GDM)

描述

  • 以妊娠期間被診斷為存在不同嚴重程度的高血糖為特徵(以往沒有已知的糖尿病),並且通常情況下(但不總是如此)在生產之後的六周內恢復正常。
  • 對妊娠本身造成的危險包括:先天性畸形、出生體重增加以及圍產期死亡率的風險增加。
  • 婦女在隨後生命階段發生糖尿病(二型糖尿病)的危險上升。

病因

  • 發病機理並不十分清楚,但妊娠激素似與胰島素的作用相衝突。

癥狀

  • 較常注意到的情況(儘管可出現其它方面癥狀)是易渴(多飲)以及排尿次數增加(多尿)。
  • 由於妊娠本身會導致排尿次數增加,因此難以將這些癥狀確定為異常情況。
  • 妊娠期間如果出現嬰兒大於正常的情況(在例行產前檢查時發現),就可能促使進行糖尿病篩查。

診斷

  • 在妊娠24-28周時,禁食一夜之後做口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖以及喝75克葡萄糖之後2小時的血糖)。
  • 2個小時濃度>=7.8毫摩爾/升(或者140毫克/分升)就可診斷為妊娠期糖尿病。
  • 如果在妊娠頭三個月出現空腹血糖和餐後血糖上升情況,這可能表明既往患有糖尿病(這被視為不同的疾患,其後果也不同)。

治療

  • 對血糖進行嚴格的代謝控制,以降低產科風險。
  • 病人利用膳食/身體鍛煉,加服口服藥物,或者加服胰島素進行治療。
  • 利用血糖儀自行檢測血糖。
  • 使病人懂得膳食和身體鍛煉問題。
  • 產後對病人開展減輕體重/身體鍛煉方面的教育,防止以後出現糖尿病。
  • 終生進行二型糖尿病篩查,因病人屬於高風險之列。

中間型高血糖(Intermediate states of hyperglycemia)

描述

空腹血糖受損(IFG)、糖耐量受損(IGT)以及糖尿病被視為同一疾病過程的不同發展階段,在較早階段施以治療可防止病程向後期發展(通過膳食、身體鍛煉和生活方式管理)。並不是所有糖耐量受損的病人都會出現空腹血糖受損,因此它被視為單獨一類。此外,兩種情況帶來的後果也略有不同。

空腹血糖受損(IFG)是空腹血液(或者血漿)葡萄糖濃度高於正常的一種情況,但低於糖尿病診斷臨界值。

糖耐量受損(IGT)屬於口服75克葡萄糖後的2小時血液(或者血漿)葡萄糖濃度高於正常的一種情況,但低於糖尿病診斷臨界值。

癥狀

病人通常沒有癥狀,由於應病人要求作出檢測或者由於病人被列入高危之列而獲得診斷。

診斷

  • 空腹血糖受損:按照世衛組織1999年的標準,空腹血漿葡萄糖>=6.1毫摩爾/升(110毫克/分升)以及<7毫摩爾/升(126毫克/分升)。(美國糖尿病協會選用5.6毫摩爾/升或者100毫克/分升這一較低臨界值)。
  • 糖耐量受損:空腹血糖(如可知)<7.0毫摩爾/升(126毫克/分升)以及喝75克葡萄糖之後2小時>=7.8毫摩爾/升(140毫克/分升)以及<11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)。

治療

  • 儘管有時需要使用藥物,但生活方式的改變(膳食、身體活動、減少體重)屬於主要治療方式。
  • 最近在中國、芬蘭和美國所做的大型以人群為基礎的研究表明,有可能防止輕微糖耐量受損的超重病人出現糖尿病或者使其延緩發病。
  • 研究表明,即使體重有中等程度的減輕並且每天僅僅步行半小時,就可使糖尿病的發病率減少一半以上。

糖尿病併發症

糖尿病的併發症分為微血管(由於小血管受損)和大血管(由於大血管受損)。微血管併發症包括:眼睛受損(視網膜病變),可導致失明;腎臟受損(腎病),導致腎衰竭;以及神經受損(神經病變),導致陽痿和糖尿病足(包括可導致截肢的嚴重感染)。大血管併發症包括心血管疾病,比如心臟病發作、中風以及腿部血流不足。通過大型隨機對照試驗得來的證據表明,對一型和二型糖尿病進行良好的代謝控制可延緩這類併發症的發生和發展。

糖尿病性視網膜病(眼部疾病)

病因

糖尿病性視網膜病是失明以及視覺殘疾的一個主要病因。它是由眼睛後側層,也就是視網膜的小血管受損而引起的,導致視力逐步喪失,甚至失明。

癥狀

儘管也可存在其它方面的視覺癥狀,但通常情況下病人的主訴為視力模糊。

診斷

通過例行眼部檢查,可對視網膜血管的早期改變作出診斷。

治療

較好的代謝控制可以延緩糖尿病性視網膜病的發生和發展。此外,早期發現並治療對視力帶來威脅的視網膜病,可以預防或者延緩失明的發生。這包括定期進行眼部檢查以及及時干預。


腎病(腎臟疾病)

病因

糖尿病腎臟疾病也是由於腎臟的小血管受損引起的。該病可以引起腎衰並且最終導致死亡。在發達國家,這是進行透析和腎移植的一個主要病因。

癥狀

病人往往在早期沒有癥狀,但隨着病情的發展,病人可能會感到乏力,出現貧血,思維不清,甚至會發展為具有危險的電解質失衡。

診斷

通過一種簡單的蛋白質尿檢以及腎功能方面的血檢就可做出早期診斷。

治療

如果在早期做出診斷,就可能採取若干措施,延緩該病發展到腎衰。這些措施包括:控制高血糖,控制高血壓,在腎臟受損的早期階段採用藥物干預,並且對膳食蛋白質加以限制。


神經病變(神經疾病)

病因

糖尿病可通過不同的機制使神經受損,包括高血糖引起的直接損害以及通過小血管受損而使流向神經的血液減少。這類神經損害可造成感覺喪失,肢體受損以及在患有糖尿病的男性中出現陽痿。這是糖尿病最為常見的併發症。

癥狀

有多個方面的癥狀,這取決於受到影響的神經:比如,肢體麻木,肢體疼痛以及陽痿。足部感覺減退可能會使病人感覺不到傷口,發生足部感染。如果不加以早期治療,這可能會導致截肢(以下有糖尿病足病方面的更多信息)。

診斷

病人以及衛生保健提供者較早看出癥狀以及衛生保健提供者按照定期時間間隔進行仔細檢查,就可做出早期診斷。

治療

如果發現的較早並且使血糖得到控制,這些併發症也可能會得到預防或者延後出現。

糖尿病足是由於血管和神經方面的變化引起的,該病往往會造成潰瘍以及隨後出現的截肢。這是糖尿病最為昂貴的併發症之一,尤其是在那些穿鞋不夠充分的社區。它是由血管和神經疾病過程造成的。對足部進行定期檢查並且進行良好護理,就可以防止截肢的發生。綜合性足規劃可使截肢的比率降低45%-85%。


心血管疾病

病因

高血糖通過一種稱為“動脈粥樣硬化”的病程或者血管阻塞而使血管受損。這類動脈狹窄可使流向心肌(引起心臟病發作)、或者大腦(引起中風)或者肢端(引起疼痛以及感染癒合減慢)的血液減少。

癥狀

這些不同疾患的癥狀各異:從胸痛到腿痛,一直到意識模糊和癱瘓。

診斷

早期發現這些併發症可以延緩疾病的發展,但早期發現諸如吸煙、高血壓、血膽固醇偏高以及肥胖等其它危險因素則更為重要。

治療

對這些其它危險因素以及血糖加以控制,就可預防或者減緩心血管併發症的發生。

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